Indberetning over manglende observation og behandling af alkoholpåvirket patient med hovedtraume

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere kursusreservelæge <****> for hans behandling af <****> den 22. september 2001 på skadestuen, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere kursusreservelæge <****> for hans journalføring af behandlingen af <****> den 22. september 2001 på skadestuen, <****>, jf. læge-lovens § 13, stk. 2.

Hændelsesforløb

Den 57-årige , der angiveligt havde indtaget 10-14 øl, blev den 22. september 2001 kl. ca. 0.20 fundet liggende på en vej tæt på sin bopæl. Han blødte fra et sår i baghovedet og blev af Falck kørt til skadestuen, , hvortil han ankom kl. 1.40.

På skadestuen blev undersøgt af kursusreservelæge , som foranledigede, at såret blev vasket, og skønnede at var fuld og ikke havde tegn på hjernerystelse.

Personalet opfattede, at var verbalt truende, og at han slog ud efter et medlem af plejepersonalet, hvorefter kursusreservelæge anmodede politiet om at hente ham.

Politiet kørte derefter til hans bopæl, hvor de efterlod ham kl. ca. 3.15, idet han efter deres skøn ikke var mere spirituspåvirket, end at han kunne klare sig selv.

Den 24. september 2001 blev fundet død på bopælen, da man havde savnet ham i den lokale brugsforening, hvor han havde et ulønnet job.

Indberetningen

Sundhedsstyrelsen har indberettet følgende:

1. at kursusreservelæge har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin behandling af den 22. september 2001 på skadestuen, .

2. at kursusreservelæge har overtrådt lægeloven journalføringsregler i forbindelse med behandlingen af den 22. september 2001 på skadestuen, .

Nævnets afgørelse af 1. indberetningspunkt

Kursusreservelæge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 22. september 2002 på skadestuen, .

Begrundelse

Det fremgår af skadestuejournalen den 22. september 2001, at kursusreservelæge fandt, at var beruset og lettere aggressiv, samt at han ikke ønskede at modtage behandling. Det fremgår videre, at såret, som fandtes med flere overfladiske skrammer, blev vasket, men ikke krævede limning eller syning, og at ikke angav tegn til andre skader, samt at han ikke ønskede stivkrampevaccination. Kursusreservelæge skønnede, at var beruset og ikke havde tegn på hjernerystelse.

Kursusreservelæge har i sin udtalelse til sagen anført, at blev observeret i skadestuen i ca. 1 time og var stabil hvad angik puls og blodtryk og havde normale pupilreaktioner ved flere undersøgelser, samt at disse observationer blev noteret på et observationsark, som dog er bortkommet.

Kursusreservelæge anfører videre, at ikke ville oplyse personlige data, og at han var modvillig og virkede spirituspåvirket i talemåden, samt at han flere gange gav udtryk for, at han ikke ville undersøges og behandles.

En sygeplejerske og en social- og sundhedsassistent, som deltog i behandlingen og plejen af , har i deres udtalelser til sagen samstemmende oplyst, at i ca. ¾ time af social- og sundhedsassistenten blev observeret for puls, blodtryk og pupilforhold, og at værdierne, som var upåfaldende, blev noteret på et observationsskema, som kursusreservelægen fik.

Social- og sundhedsassistenten har endvidere anført, at hun overfor kursusreservelæge oplyste, at var verbalt truende og slog ud efter hende, og at kursusreservelæge derefter besluttede at bede politiet om at hente med henblik på overnatning i detentionen.

Ifølge politirapporten var tydeligt påvirket af spiritus, og kursusreservelæge oplyste, at der intet var til hinder for at kunne anbringes i detentionen eller køres hjem.

Kursusreservelæge har i sin udtalelse til sagen anført, at selv gik på toilettet inden han forlod skadestuen, men at han var lidt usikker på benene, hvilket kursusreservelæge tolkede som alkoholpåvirkning.

Det fremgår af obduktionrapporten, at havde hudafskrabninger og småsår i baghovedet, et underliggende brud i kraniet, som dels strakte sig frem gennem kraniets kuppeldel, dels ned i den bagerste del af kraniets basis, en stor frisk blødning under den hårde hjernehinde, blødning under den bløde hjernehinde og kvæstelse af hjernens tindinge- og pandelapper (contre-coup læsion), samt tegn på væskeansamling og nedpresning af hjernen.

Det fremgår videre af obduktionsrapporten, at læsionernes udseende meget stærkt tyder på, at læsionerne er opstået ved fald med anslag af baghovedet mod asfalten, hvorimod der ikke er tegn på, at skulle have været udsat for trafikulykke med påkørsel.

Patientklagenævnet kan oplyse, at det ved behandling af berusede personer med samtidigt hovedtraume er almindelig kendt, at det kan være vanskeligt at skelne symptomer på hjernerystelse fra symptomer på beruselse.

Det er nævnets opfattelse, at der i s tilfælde forelå tydelige tegn på et hovedtraume og at der samtidig var kliniske tegn på, at han var alkoholpåvirket. Det er videre nævnets opfattelse, at burde have været indlagt til observation for ændring i bevidsthedstilstand, eller alternativt, at der burde have været foretaget en CT-scanning, hvis man ønskede at udskrive patienten igen umiddelbart fra skadestuen.

Nævnet skal bemærke, at de foretagne observationer for undersøgelse af pupilreaktion og puls- og blodtryksmåling ikke er tilstrækkeligt grundlag til at udskrive en beruset patient med et sikkert hovedtraume.

Patientklagenævnet finder på denne baggrund, at kursusreservelæge har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med behandlingen af på skadestuen, , den 22. september 2001.

Nævnets afgørelse af 2. indberetningspunkt

Kursusreservelæge har overtrådt lægelovens § 13, stk, 2, ved sin journalføring i forbindelse med behandlingen af den 22. september 2001 på skadestuen, .

Begrundelse

Nævnet kan oplyse, at det af Sundhedsstyrelsens cirkulære nr. 235 af 19. december 1996 om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser (journalføring) § 5, stk. 2, fremgår, at journalen skal indeholde oplysning om, hvem der har foretaget journalnotatet, og hvornår (navn, dato og om nødvendigt klokkeslæt). Af samme cirkulære § 6, nr. 2, fremgår det, at journalen skal indeholde dato for kontakten (konsultationen/behandlingen m.v.).

Nævnet kan endvidere oplyse, at det af samme cirkulæres § 6 fremgår, at journalen blandt andet skal indeholde oplysning om årsagen til patientkontakten, undersøgelsesresultater, diagnosen og lægens skøn angående sygdommens art, den iværksatte behandling, herunder operative indgreb, ordination af lægemiddel, henvisninger til undersøgelse og/eller behandling, information, aftaler om kontrol, indikation for undersøgelsen/behandlingen, særlige forhold som f.eks. allergi og konkret rådgivning.

Det er nævnets opfattelse, at det er lægens ansvar at sikre sig, at den skadesjournal, som patienten får med ved hjemsendelsen, er komplet og indeholder alle relevante oplysninger.

Patientklagenævnet finder herefter, at kursusreservelæge har overtrådt lægelovens journalføringsregler, idet han ikke sikrede sig, at alle relevante oplysninger, herunder værdierne for puls og blodtryk, fremgik af journalen.