Klage over manglende iværksættelse af undersøgelser og behandling.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans behandling af <****> den 25. og den 26. maj 2002 på kirurgisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans behandling af <****> i perioden fra den 18. marts til den 25. maj 2002 på kirurgisk afdeling, <****>.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere turnusreservelæge <****> for hendes behandling af <****> den 25. og den 26. maj 2002 på kirurgisk afdeling, <****>.

Hændelsesforløb

havde i 1990 gennemgået en operation, hvor hun fik fjernet livmoderen (hysterectomia totalis), og hvor forløbet blev kompliceret af betændelse af bughinden, bylddannelser i operationsarret og omkring toppen af skeden.

havde i 3-4 måneder i foråret 2002 haft afgang af afføring gennem skeden. Hun blev den 14. marts 2002 undersøgt på gynækologisk afdeling, , hvor det blev konstateret, at der kunne foreligge fistel fra tarm til skede, hvorfor hun blev henvist til yderligere undersøgelse på kirurgisk afdeling. Hun blev den 18. marts 2002 undersøgt af overlæge , der fandt indikation for at foretage en røntgenundersøgelse af tyktarmen, og en kikkertundersøgelse af endetarmen (rektoskopi). Den 3. maj 2002 blev kikkertundersøgelsen foretaget, hvor der blev fundet normale forhold af de sidste 20 cm af endetarmen.

Den 13. maj 2002 blev indlagt på kirurgisk afdeling, , med henblik på at få foretaget de videre undersøgelser. Den 16. maj 2002 viste røntgenundersøgelsen, at der var en fistel mellem et betændt område i tyktarmen (sigmoideum) og skeden.


Den 23. maj 2002 blev operationen foretaget af overlæge . Under operationen blev der fundet en stort klump af sammenvoksninger af tyktarm, som blev fjernet, hvorefter tarmenderne blev syet sammen.

Det postoperative forløb var det første døgn fredeligt, men den 25. maj 2002 blev s mave tiltagende udspilet, og hun havde smerter. I løbet af den 25. maj 2002 aftog tarmlydene. Der blev lavet røntgenoversigt af maven, der viste en udspilet tarm, og fri luft i maven, men overlæge fandt forandringerne forenelige med følgerne efter det operative indgreb. fik det værre, og der blev taget blodprøver, der viste forhøjet infektionsparameter (CRP-værdi på 437).


Den 26. maj 2002 blev der foretaget en røntgenundersøgelse af tyktarmen efter kontrastindhældning. Undersøgelsen viste, at der var hul i tyktarmen, hvor den var blevet syet sammen ved operationen den 23. maj 2002.

Den 26. maj 2002 foretog overlæge operation af . Der var store mængder betændt væske i bughulen, og et hul i sammensyningen af tarmen. Overlæge lagde tyktarmen frem i venstre side (stomi ad modum Hartmann).

Umiddelbart efter operationen fik høj temperatur, lavt blodtryk og havde problemer med vejrtrækning. Det blev derfor besluttet overflytte til videre behandling på intensiv afdeling på kirurgisk gastroenterologisk afdeling,

døde den 28. maj 2002.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At lægerne ikke iværksatte yderligere undersøgelser i forbindelse med udredningen af s mavesymptomer.

2. At ikke blev opereret på et tidligere tidspunkt. Det er oplyst, at hun blev indlagt den 13. maj 2002, men først blev opereret den 23. maj 2002.

3. At der i forbindelse med operationen den 23. maj 2002 ikke blev anlagt en stomi. Det er oplyst, at havde betændelse mellem tarmene.

4. At der ikke blev iværksat tilstrækkelige undersøgelser, herunder en ny operation, i dagene den 25. og 26. maj 2002 i forbindelse med, at havde mange smerter og havde en meget oppustet mave.

Nævnets afgørelse af 1. og 2. klagepunkt

De læger på kirurgisk afdeling, der var involveret i behandlingen af i perioden fra den 18. marts til den 25. maj 2002, har ikke overtrådt lægeloven.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 18. marts 2002, at havde haft et vægttab, afføringsændring, og havde haft flåd fra vaginaltoppen. Overlæge vurderede, at dette kunne være på grund af en forbindelse mellem skeden og tarmen. var blevet undersøgt af en gynækolog og overlæge fandt, at der var indikation for at foretage en rektoskopi og en røntgenundersøgelse af tyktarmen.

Ifølge journalen den 3. maj 2002 blev der foretaget en rektoskopi, der viste normale forhold op til 20 cm. Da skeden blev undersøgt, blev der fundet store mængder af tynd afføring. Overlæge afventede herefter røntgenundersøgelsen af tyktarmen.

Det fremgår af journalen den 13. maj 2002, at blev indlagt med henblik på at få foretaget en røntgenundersøgelse af tyktarmen, hvilket blev foretaget den 16. maj 2002. Undersøgelsen viste, at der var en kanal mellem et betændt område i tyktarmen og skeden.

Det er herefter nævnets vurdering, at overlæge på baggrund af de fremførte symptomer har iværksat relevante undersøgelser og har reageret relevant på det ved undersøgelserne konstaterede.

Nævnet kan oplyse, at ved betændelse på tyktarmen, udgået fra betændte udposninger (divertikler), vil der kunne blive dannet et kunstig rørformet hulrum (fistel) til hud, blære eller skede, der vil videre kunne ske en bristning til bughinden med bughindebetændelse til følge og endelig vil der kunne komme en afgrænset ansamling (absces). Ved bristningen til fri bughinde er umiddelbar operation nødvendig, mens der ved en væskeansamling kan afventes enten i form af operation eller tømning indenfor 24-48 timer. Ved fisteldannelse er der ingen grund til akut operation, idet betændelsen er væk, men der er ofte betydelige gener ved at have afføring i blære eller skede og dette bør være med i vurderingerne ved operationstidspunktet.

Det fremgår af journalen den 16. maj 2002, at overlæge ville operere ved førstkommende lejlighed, men ikke akut.

Nævnet finder herefter ikke anledning til kritik af overlæge , idet undersøgelse og behandling blev udført i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Nævnets afgørelse af 3. klagepunkt

Overlæge har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af den 23. maj 2002 på kirurgisk afdeling.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 23. maj 2002, at overlæge foretog operationen af . Ved operationens start blev der fundet svære sammenvoksninger efter den tidligere gynækologiske operation.

Det fremgår videre af journalen, at der blev fundet en stor klump af sammenvoksninger af tyktarm, som blev fjernet. Da der ikke var tegn på infektion, og der var fri passage i tarmen efter fjernelse af tyktarmsstykket, fandt overlæge , at der kunne laves en direkte sammensyning mellem tarmenderne i stedet for at anlægge en aflastende fremlægning af tarmen på bugen (colostomi).

Nævnet kan oplyse, at ved operation for fistel mellem tyktarm og skeden er der som regel ingen pågående infektion.

Det er nævnets vurdering, at det var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard at foretage primær sammensyning og ikke nødvendigvis foretage aflastning i form af stomi, når der ikke var akut infektion.

Nævnet finder herefter ikke anledning til kritik af overlæge , idet operationen var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Nævnets afgørelse af 4. klagepunkt

Overlæge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 25. og den 26. maj 2002 på kirurgisk afdeling.

Turnusreservelæge har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af den 25. og den 26. maj 2002 på kirurgisk afdeling.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 24. maj 2002, at efter omstændighederne havde det godt. Ifølge journalen den 25. maj 2002 havde hun mange smerter, og der var ikke nogen tarmfunktion. Maven var meget oppustet, men blød. Der var enkelte tarmlyde.

Det fremgår videre af journalen den 25. maj 2002, at var forpint, og at maven var mere oppustet end tidligere. Der var ingen tarmlyde. På denne baggrund ordinerede turnusreservelæge røntgenbilleder af maven. De viste en oppustet tyktarm samt fri luft i bughulen. Der blev ordineret infektionsblodprøver og væsketal.

Nævnet kan oplyse, at ved påvirket almentilstand, feber, smerter og sen restituering efter en tyktarmsoperation skal man altid mistænke, at sammensyningen er revnet. Det kan blive konstateret ved en oversigtsrøntgen og efterfølgende indhældning af kontrast i tarmen, der skal ske i umiddelbar tilslutning til oversigtsundersøgelsen.

Det er nævnets vurdering, at det var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard at foretage en oversigt over maven den 25. maj 2002 kl. 22.10.

Det fremgår af journalen den 25. maj 2002, at oversigten blev telefonisk forelagt kirurgisk bagvagt overlæge , der mente, at s tilstand var som forventet efter en uren operation.

Det fremgår imidlertid af operationsbeskrivelsen fra den 23. maj 2002, som forelå på dette tidspunkt, at operationen ikke var uren.

Det fremgår af røntgenoversigten, at havde for meget fri luft, og at der var antydninger af, at der var afføring fordelt i hele maven. Konklusionen var, at der var mistanke om brud (ruptur) på sammensyningen af tarmen.

Det er nævnets vurdering, at oversigten blev fejltolket af vagthavende overlæge . Det er videre nævnets vurdering, at turnusreservelæge ikke kunne forventes at have fornøden erfaring i røntgen af bughulen, og at det derfor var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard at konferere røntgenoversigten med kirurgisk bagvagt.

Det er videre nævnets vurdering, at der burde have været foretaget indhældning af kontrastvæske umiddelbart efter røntgenoversigten.

Det fremgår af journalen den 26. maj 2002, at der blev foretaget en røntgenundersøgelse af tyktarmen med kontrastvæske indhældning.


Det er på denne baggrund nævnets opfattelse, at informationerne fra turnuslæge om s tilstand og resultatet af røntgenundersøgelsen af bughulen var så alarmerende, at det burde have givet anledning til at overlæge selv havde tilset hende og vurderet røntgenundersøgelsen samt have sørget for, at der blev foretaget kontrast undersøgelse af tarmen med henblik på at vurdere sammensyningen.

Det er videre nævnets opfattelse, at der er under normen for almindelig anerkendt faglig standard at afvente resultatet af en blodprøve (CRP), idet den er uden betydning for at afgøre, hvilken behandling der er påkrævet.

Nævnet finder herefter anledning til kritik af overlæge , idet undersøgelser og behandling af var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.