Indberetning af fejlmedicinering med insulin

I forbindelse med medicingivning den 28...

I forbindelse med medicingivning den 28. maj 2003 gav social og sundhedsassistent plejehjemsbeboer en injektion med Insulatard 34 lE (middelhurtigt indsættende og middellangt virkende insulin) i stedet for den ordinerede injektion med Mixtard 34 IE (blanding af hurtigt indsættende og middellangt virkende insulin). Social og sundhedsassistent skrev på medicinskemaet, hvad hun havde givet, men opdagede først fejlen efter, at dagvagten havde gjort hende opmærksom herpå.

Indberetningen

Sundhedsstyrelsen har indberettet følgende:

• At social- og sundhedsassistent ikke har handlet fagligt korrekt i forbindelse med medicingivning til den 28. maj 2003.

Nævnets afgørelse af indberetningen

Social- og sundhedsassistent har ikke handlet fagligt korrekt ved sin behandling af den 28. maj 2003 på .

Det skal desuden indskærpes social- og sundhedsassistent at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at social- og sundhedsassistent har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af den 28. maj 2003 på har nævnet samtidig besluttet at anmode anklagemyndigheden om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod social- og sundhedsassistent , jf. straffelovens § 157.

Begrundelse

fik på grund af sukkersyge ordineret inj. Mixard 34 IE, som hun skulle have om morgenen og inj. Insulatard 14 IE, som hun skulle havde om aftenen.

Ifølge social- og sundhedsassistent s udtalelse til sagen besøgte hun kl. 9.00 den 28. maj 2003, hvor hun gav hende inj. Insulatard 14 IE i stedet for inj. Mixard 34 IE.

Det fremgår af kardex af den 28. maj 2003, at social- og sundhedsassistent havde givet tøj på samt insulin.

Det fremgår af insulinskemaet af den 28. maj 2003, at om morgenen havde fået Insulatard 34 IE kl. 9.00 af social- og sundhedsassistent .

Det fremgår af kardex af den 28. maj 2003, at man blev opmærksom på, at der muligvis var sket en fejlmedicinering.

Det fremgår af kardex af den 29. maj 2003, at blev tilset flere gange i løbet af natten, at vagtlægen blev kontaktet om morgenen, og at vagtlægen tilrådede, at fik sin vanlige medicin.

Patientklagenævnet har lagt til grund, at social- og sundhedsassistent , som skulle give den ordinerede medicin gav inj. Insulatard 14 IE i stedet for inj. Mixard 34 IE.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder at den rette medicin gives på dette rette tidspunkt.

Patientklagenævnet finder samlet, at social- og sundhedsassistent har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin fejlmedicinering af , idet hun gav den forkerte type insulin.

Patientklagenævnet skal indskærpe overfor social- og sundhedsassistent , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Da Patientklagenævnet finder, at der er begrundet mistanke om, at social- og sundhedsassistent har udvist grovere forsømmelse ved behandlingen af den 28. maj 2003 på har nævnet samtidig besluttet at anmode anklagemyndigheden om at overveje grundlaget for en eventuel tiltalerejsning mod social- og sundhedsassistent , jf. straffelovens § 157.