Klage over udlevering af for høj dosis medicin

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> den 3., 6., 7. og den 9. december 2001 på psykiatrisk afdeling, <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 2.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hans behandling af <****> den 9., 10., 11., 13. og den 15. december 2001 på psykiatrisk afdeling, <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 2.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hans behandling af <****> den 10., 12. og den 13. december 2001 på psykiatrisk afdeling, <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 2.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> den 4., 5., 8. og den 11. december 2001 på psykiatrisk afdeling, <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 2.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> den 20., 28. og den 29. januar 2002 samt den 10., 12. og den 18. februar 2002 på psykiatrisk afdeling, <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 2.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> den 21. og den 22. januar 2002 på psykiatrisk afdeling, <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 2.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> den 24. og den 27. januar 2002 samt den 14. februar 2002 på psykiatrisk afdeling, <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 2.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> den 2., 7. og den 20. februar 2002 på psykiatrisk afdeling, <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 2.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> den 23. januar samt den 5., 11. og den 13. februar 2002 på psykiatrisk afdeling, <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 2.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> den 18. januar 2002 på psykiatrisk afdeling, <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 2.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent <****> for hendes behandling af <****> den 30. januar 2002 på psykiatrisk afdeling, <****>.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> den 7. februar 2002 på psykiatrisk afdeling, <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 2.

 

Hændelsesforløb

var indlagt på psykiatrisk afdeling, , fra den 28. oktober 2001 til den 21. februar 2002 på grund af en sindslidelse.

Fra den 28. oktober 2001 til den 2. januar 2002 var indlagt i et afsnit og fra den 2. januar 2002 til den 21. februar 2002 i et andet afsnit.

Under indlæggelsen blev der ordineret beroligende og smertestillende medicin, samt sovemedicin, som skulle gives efter behov. Der blev både ordineret, hvor meget, der skulle gives pr. gang, og hvor meget måtte få i døgnet.

Under indlæggelsen blev der dog flere gange givet større doser pr. gang, end der var ordineret. Der blev dog på intet tidspunkt givet mere end den ordinerede døgndosis.

Der blev endvidere ordineret medicin, som skulle gives på faste tidspunkter. I forbindelse med julen blev medicinen givet uregelmæssigt, idet havde orlov, og derfor først fik sin medicin, når han vendte tilbage til afdelingen efter orlov/besøg.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog en korrekt behandling, idet han fik udleveret forkert dosis eller type medicin.

har anført, at han fik udleveret 3 mg Rivotril om morgenen, men at han kun skulle have 1 mg. har endvidere anført, at han har haft ca. 9 oplevelser, hvor han fik udleveret forkert medicin.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Sygeplejerske har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 2 ved sin behandling af den 3., 6., 7. og den 9. december 2001 på psykiatrisk afdeling, .

Sygeplejerske har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 2 ved sin behandling af den 9., 10., 11., 13. og den 15. december 2001 på psykiatrisk afdeling, .

Sygeplejerske har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 2 ved sin behandling af den 10., 12. og den 13. december 2001 på psykiatrisk afdeling, .

Sygeplejerske har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 2 ved sin behandling af den 4., 5., 8. og den 11. december 2001 på psykiatrisk afdeling, .

Sygeplejerske har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 2 ved sin behandling af den 20., 28. og 29. januar samt den 10., 12. og den 18. februar 2002 på psykiatrisk afdeling, .

Sygeplejerske har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 2 ved sin behandling af den 21. og den 22. januar 2002 på psykiatrisk afdeling, .

Sygeplejerske har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 2 ved sin behandling af den 24. og den 27. januar samt den 14. februar 2002 på psykiatrisk afdeling, .

Sygeplejerske har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 2 ved sin behandling af den 2., 7. og den 20. februar 2002 på psykiatrisk afdeling, .

Sygeplejerske har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 2 ved sin behandling af den 23. januar, den 5., 11. og 13. februar 2002 på psykiatrisk afdeling, .

Sygeplejerske har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 2 ved sin behandling af den 18. januar 2002 på psykiatrisk afdeling, .

Social- og sundhedsassistent har ikke handlet fagligt korrekt ved sin behandling af den 30. januar 2002 på psykiatrisk afdeling, .

Sygeplejerske har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 2 ved sin behandling af den 7. februar 2002 på psykiatrisk afdeling, .

Begrundelse

Det fremgår af medicinskema nr. 4, at den 29. november 2001 fik ordineret angstdæmpende medicin i form af Rivotril 0,5-1 mg som enkeltdosis og maksimalt 4 mg i døgnet. Medicinen blev ordineret som p.n. medicin, dvs. medicin efter behov.

Det fremgår af medicinskema nr. 4, at den 3. december 2001 kl. 12.00 og kl. 15.00 fik Rivotril 1 mg, og at han kl. 18.10 fik Rivotril 2 mg af sygeplejerske . Den 4. december 2001 kl. 12.00 og den 5. december 2001 kl. 12.30 gav sygeplejerske Rivotril 2 mg, og kl. 20.00 fik Rivotril 1 mg. Den 6. december 2001 om formiddagen fik Rivotril 1 mg, og kl. 9.00 gav sygeplejerske Rivotril 2 mg. Den 7. december 2001 kl. 13.30 og kl. 21.45 gav henholdsvis sygeplejerske og sygeplejerske Rivotril 2 mg. Den 8. december 2001 kl. 17.00 gav sygeplejerske Rivotril 2 mg. Den 9. december 2001 kl. 12.00 og kl. 17.00 gav henholdsvis sygeplejerske og sygeplejerske Rivotril 2 mg. Den 10. december 2001 kl. 12.00 og kl. 18.45 gav henholdsvis sygeplejerske og sygeplejerske Rivotril 2 mg.

Det fremgår videre af medicinskema nr. 4, at Rivotril den 10. december 2001 blev ordineret igen med 0,5-1 mg som enkeltdosis og 5 mg som døgndosis.

Det fremgår af medicinskema nr. 4, at den 11. december 2001 om formiddagen fik Rivotril 1 mg, og at han kl. 13.00 og 16.15 fik Rivotril 2 mg af henholdsvis sygeplejerske og sygeplejerske . Den 12. december 2001 kl. 16.50 gav sygeplejerske Rivotril 2 mg, og fik kl. 21.00 Rivotril 1 mg.

Det fremgår af medicinskema nr. 5, at der fra den 10. til den 17. december 2001 skulle gives Rivotril 0,5-1 mg som enkeltdosis og 5 mg som døgndosis. Videre fremgår det, at der i perioden fra den 17. til den 21. december 2001 blev ordineret Rivotril 1 mg én gang dagligt.

Den 13. december 2001 kl. 15.30 gav sygeplejerske Rivotril 2 mg, og kl. 23.00 fik Rivotril 1 mg. Den 14. december 2001 kl. 11.00 og kl. 15.00 gav sygeplejerske Rivotril 2 mg. Den 15. december 2001 kl. 13.00 gav sygeplejerske Rivotril 2 mg. Den 16. december 2001 fik Rivotril 1 mg fire gange. Det fremgår af medicinskema nr. 5, at i perioden fra den 17. til den 21. december 2001 fik Rivotril 1 mg én gang dagligt.

Det fremgår af medicinskema nr. 6, at der den 21. december 2001 blev ordineret Rivotril 0,5-1 mg som enkeltdosis og 1 mg som døgndosis. Ifølge medicinskemaet blev der i perioden fra den 27. december 2001 til den 22. februar 2002 ikke givet Rivotril udover den ordinerede enkelt- og døgndosis.

Det fremgår af medicinskema nr. 5, at i perioden fra den 13. til den 18. december 2001 fik ordineret smertestillende medicin i form af Kodein 25 mg som enkeltdosis og 100 mg som døgndosis.

Det fremgår af medicinskema nr. 5, at den 13. december 2001 kl. 15.30 fik Kodein 25 mg, og at sygeplejerske samme aften gav Kodein 50 mg. Videre fremgår det, at to gange den 14. december 2001 fik Kodein 50 mg. Den 15. og 16. december fik Kodein 25 mg to gange dagligt.

Det fremgår af medicinskema nr. 7, at der den 9. november 2001 var ordineret beroligende medicin i form af Truxal 50 mg som enkeltdosis og 150 som døgndosis. Den 16. januar 2002 var der endvidere ordineret sovemiddel i form af Imozop 7,5 mg som enkeltdosis og 15 mg som døgndosis.

Videre fremgår det af medicinskema nr. 7, at sygeplejerske den 18. januar 2002 kl. 0.30 gav Imozop 15 mg. Sygeplejerske gav den 22. januar 2002 Truxal 100 mg, og at sygeplejerske den 23. januar 2002 gav Imozop 15 mg og Truxal 100 mg. Den 20. januar 2002 gav sygeplejerske Imozop 15 mg. Den 21. og den 22. januar 2002 gav sygeplejerske Imozop 15 mg.

Det fremgår af medicinskema nr. 8, at den 24. januar 2002 fik ordineret Imozop 7,5 mg som engangsdosis og 15 mg som døgndosis. Han fik også ordineret Truxal 50 mg som engangsdosis og 150 mg som døgndosis.

Videre fremgår det af medicinskema nr. 8, at sygeplejerske den 24. januar 2002 gav Imozop 15 mg. Den 27. januar 2002 gav sygeplejerske Imozop 15 mg og Truxal 100 mg. Den 28. og den 29. januar 2002 gav sygeplejerske Imozop 15 mg og Truxal 100 mg. Den 30. januar 2002 kl. 22.45 gav social- og sundhedsassistent Imozop 15 mg og Truxal 100 mg. Den 31. januar 2002 kl. 22.00 gav sygeplejerske Imozop 15 mg og Truxal 100 mg. Den 2. februar 2002 kl. 0.40 gav sygeplejerske Imozop 15 mg. Den 5. februar 2002 gav sygeplejerske Imozop 15 mg og Truxal 100 mg. Den 7. februar 2002 kl. 0.30 gav sygeplejerske Imozop 15 mg og Truxal 100 mg, og kl. 22.30 gav sygeplejerske Imozop 15 mg og Truxal 100 mg. Den 10. februar 2002 kl. 22.30 gav sygeplejerske Imozop 15 mg og Truxal 100 mg. Den 11. februar 2002 kl. 22.00 gav sygeplejerske Truxal 100 mg. Den 12. februar 2002 kl. 23.00 gav sygeplejerske Imozop 15 mg og Truxal 100 mg. Den 13. februar 2002 kl. 21.30 gav sygeplejerske Imozop 15 mg og Truxal 100 mg. Den 14. februar 2002 kl. 20.00 gav sygeplejerske Truxal 100 mg og kl. 22.00 gav hun Imozop 15 mg. Den 18. februar 2002 kl. 22.00 gav sygeplejerske Imozop 15 mg og Truxal 100 mg. Den 20. februar 2002 kl. 22.00 gav sygeplejerske Imozop 15 mg og Truxal 100 mg.

Ifølge ledende overlæge s udtalelse til sagen er det almindelig praksis på psykiatrisk afdeling, , at der skal gå ca. en time, inden en p.n.-ordination bliver gentaget.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis, herunder at den rette dosis gives.

Det er nævnets opfattelse, at det er i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard, at sygeplejersker, der administrerer medicin efter behov (p.n.), er opmærksomme på såvel den udleverede dosis pr. gang samt på døgndosis.

Det er endvidere nævnets opfattelse, at i fald der er behov for højere dosis pr. gang, skal det ske via en ny ordination fra en læge.

På denne baggrund finder nævnet, at sygeplejerskerne , , , , , , , , , og s samt social- og sundhedsassistent ikke har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af i perioden fra den 3. december 2001 til den 20. februar 2002 på psykiatrisk afdeling, , idet de alle har udleveret for høje enkeltdoser.