Klage over kontrastundersøgelse ved synkestop

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> den 3. januar 2002 på røntgenafdelingen på <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere administrerende overlæge <****> for hendes manglende udarbejdelse af instruks om tilstedeværelse af journaler ved lægekrævende kontrastundersøgelser, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans behandling af <****> den 3. januar 2003 på kirurgisk afdeling på <****>.

Hændelsesforløb

havde haft et vægttab på 20 kg på halvandet år og havde samtidig udviklet et udtalt synkebesvær. Den 3. januar 2002 blev hun indlagt til nærmere undersøgelser på .

En overlæge fra kirurgisk afdeling forsøgte den 3. januar 2002 kl. 9.30 at gennemføre en kikkertundersøgelse (gastroskopi), men kunne kun nå ganske kort ned i halsen. Vedkommende tog en vævsprøve og ordinerede røntgenundersøgelse af spiserøret samme dag.

Røntgensygeplejerske iværksatte herefter denne undersøgelse på røntgenafdelingen kl. 11.10. Efter indgift af kontrast blev dårlig som følge af fejlsynkning af kontrastmiddel (baryt), hvorved kontrasten trængte ned i især venstre lunge, hvorimod højre lunge kun var lettere påvirket. Der blev tilkaldt en narkoselæge, og kontrastmidlet blev suget op, ligesom fik lagt tube ned i luftrøret (intubation).

Kl. 11.45 blev overført til og herfra overført til intensivafdelingen på et andet sygehus, hvor hun blev indlagt kl. 14.00. Lægerne iværksatte kortvarig respirator- og væskebehandling. Efterhånden hostede selv store mængder kontrast op fra lungerne, men hun udviklede samtidig lungebetændelse, hvorfor hun blev sat i behandling med antibiotika.

Herefter var tilstanden noget svingende og kompliceret med yderligere tegn på infektion. Efterhånden sløjede af, og der stødte koma, kramper og tegn på hjerneskade til som følge af vejrtrækningsproblemer. afgik ved døden den 28. februar 2002.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At undersøgelsen og behandlingen af på røntgenafdelingen på den 3. januar 2002 ikke blev udført korrekt, idet fik kontrastvæske i lungerne.

Nævnets afgørelse af klagen

Sygeplejerske har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1 ved sin behandling af den 3. januar 2002 på røntgenafdelingen på .

Administrerende overlæge har overtrådt lægelovens § 6 ved ikke at have udarbejdet en instruks om tilstedeværelse af journaler ved lægekrævende kontrastundersøgelser.

Overlæge har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af den 3. januar 2003 på kirurgisk afdeling på .

Begrundelse

Det fremgår af journalen fra fra den 3. januar 2002, at var henvist for halslidelse, og at hun angiveligt var set på af en halslæge, som anbefalede undersøgelse af spiserøret (eosofagoskopi, hvilket er et rørformet instrument med hvilket man kan se ned i spiserøret).

Det fremgår videre af samme notat, at blev undersøgt af overlæge fra kirurgisk afdeling, som noterede, at havde haft et vægttab på 20 kg på 1 ½ år, og at hun havde stort synkebesvær, samt at hun bedst kunne spise noget, der var flydende, vandigt eller eventuelt lidt kartoffelmos.

Det fremgår videre af samme notat, at overlæge kl. 9.30 på operationsstuen foretog et forsøg på at få instrumentet ned i halsen, men at han kun kunne komme 1-2 cm ned, hvor han tog en lille vævsprøve i blinde. Det fremgår videre af notatet, at det var umuligt at komme længere ned, og at det herefter blev aftalt med røntgenafdelingen at foretage en røntgenundersøgelse af spiserøret samme dag. Endelig fremgår det af notatet, at når resultatet af denne undersøgelse forelå, skulle man overveje den fremtidige plan.

Det fremgår af mikroskopisvaret, at resultatet af vævsprøven var normalt, det vil sige uden tegn på sygelige forhold.

Det fremgår af overlæge s udtalelse til sagen, at kommunikationen med røntgenafdelingen foregik telefonisk - primært for at høre om der var plads den pågældende dag. Overlæge har ingen erindring om, hvordan samtalen med røntgenafdelingen forløb, men han har anført, at der desværre ikke er tradition for at journalerne følger patienterne til røntgenafdelingen, men han har svært ved at forestille sig at han ikke skulle have nævnt forsnævringens niveau ved den telefoniske henvendelse.

Det fremgår videre af overlæge s udtalelse, at proceduren er således, at når undersøgelsen af en patient er foretaget, så går lægen til et rum, hvor vedkommende dikterer sit notat. I de tilfælde, hvor patienten allerede er nået at blive transporteret væk, når lægen er færdig med sit diktat, lægges journalen i en kasse på operationsgangen til senere afhentning hos sekretærerne.

Det er nævnets opfattelse, at det er i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard at rekvirere en røntgenundersøgelse akut via telefon. Nævnet kan oplyse, at ved anmodning om røntgenassistance er det sædvane at udfylde en henvisningsseddel med relevante lægelige oplysninger. Ved undersøgelser, der kræver lægelig udførsel, er det også sædvane at journal medfølger, således at røntgenlæge ved selvsyn kan orientere sig om indikation og eventuelle kontraindikationer. Nogle undersøgelser udføres af radiograf og i den situation er det ikke sædvane at journal medfølger (f.eks. røntgen af lunger, knoglebilleder og lignende).

Det er i øvrigt nævnets opfattelse, at der var indikation for at ordinere en røntgenundersøgelse efter den mislykkede kikkertundersøgelse (gastroskopi), idet havde tabt 20 kg i vægt, havde svært synkebesvær og gastroskopien måtte afbrydes på grund af mistanke om stop i spiserøret.

På denne baggrund finder nævnet samlet, at overlæge fra kirurgisk afdeling har behandlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard den 3. januar 2002 på operationsgangen på .

Det fremgår af røntgensygeplejerske s udtalelse til sagen, at ankom til røntgenafdelingen kl. 11.20 sammen med sin datter og at der var en henvisning fra overlæge , som ønskede en røntgenundersøgelse af spiserøret (oesophagus) på indikation af synkebesvær. Det fremgår videre af udtalelsen, at journalen ikke var med og at der ikke var oplysninger om, at havde fået foretaget en biopsi.

Det fremgår videre af samme udtalelse, at indgivelsen af røntgenkontrast fulgte den normale procedure på afdelingen. blev anmodet om at synke en skefuld kontrast i liggende stilling. Røntgensygeplejerske har endvidere oplyst, at sank normalt, og at kontrasten kunne følges ned igennem spiserøret til mavesækken. Herefter drak et brusepulver i 20 ml vand (”luft-piller”) forholdsvis hurtigt, hvorefter en skefuld kontrast blev givet og lidt af det gemt i mundhulen for at synkes lidt ad gangen. Samtidig blev der optaget i alt 5 røntgenbilleder (eksponeringer), og herefter fik mulighed for at sidde op, mens røntgensygeplejersken gik ind i det tilstødende fremkalderrum.

Det fremgår videre af udtalelsen, at inden for et minut gjorde s datter anskrig, og røntgensygeplejerske fandt blåfarvet og liggende ned uden at kunne få vejret. Røntgensygeplejersken ændrede lejets stilling således, at fik benene opad og hovedet skråt nedad (Trendelenburg). En sygehjælper hentede røntgenoverlæge og en narkoseoverlæge. Der blev herefter iværksattes intensiv behandling.

Det fremgår af journalen, at kl. 11.45 blev overflyttet til afdeling efter at man havde suget store mængder kontrastvæske op fra lungerne. Røntgenbillederne viste, at der var kontrastvæske ud i hele venstre lunges bronkiesystem, samt let påvirkning af højre lunge. Det blev på denne baggrund besluttet at overflytte til intensiv afdeling på et andet sygehus.

Det fremgår af cheflæge s udtalelse til sagen, at den ansvarlige røntgenoverlæge er administrerende overlæge .

Det fremgår af administrerende overlæge s udtalelse til sagen, at kom til røntgenafdelingen uden sin journal, og at afdelingen forinden undersøgelsen ikke havde information om, at der var mistanke om tumor, om biopsitagningen eller information om, at havde en medfødt skævhed af brystkassen. Det fremgår videre af samme udtalelse, at overlæge først så , da undersøgelsen var i gang. Det fremgår videre af udtalelsen, at hvis man får information om, at der er foretaget biopsi, er Barium undersøgelse kontraindiceret og undersøgelsen foretages med vandig kontrast og uden luftpiller.

Det fremgår af overlæge udtalelse til sagen, at det er hendes opfattelse, at røntgenafdelingen i s tilfælde fik en meget mangelfuld henvisningsseddel, men at røntgenafdelingen nok burde have forlangt mere detaljerede oplysninger, når man vidste, at patienten kom fra operationsgangen. Det fremgår endvidere af udtalelsen, at fremover er personalet på røntgenafdelingen i instrueret om kun at foretage akutte undersøgelser efter skriftlig henvisning med relevante oplysninger og ikke, som det tidligere var tilfældet, blot efter en telefonisk henvendelse.

Det er nævnets opfattelse, at det er røntgenafdelingens og dermed røntgenlægens ansvar at sikre, at de fornødne patientoplysninger er tilstede forud for påbegyndelse af en røntgenundersøgelse.

Det er endvidere nævnets opfattelse, at røntgenafdelingen har pligt til at sikre sig patientens identitet, og vurdere om røntgenundersøgelsen er relevant til løsning af den stillede problemstilling samt bestilt til den aktuelle patient. Derfor er det nødvendigt at have enten en veludfyldt henvisning og/eller patientens journal forud for undersøgelsesstart.

Det er nævnets opfattelse, at det er under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at journaler ikke er til stede i røntgenafdelingen ved lægekrævende kontraststofundersøgelser. Det er derfor nævnets opfattelse, at administrerende overlæge burde have udarbejdet en instruks således, at patientens journal var tilgængelig inden lægekrævende kontraststofundersøgelser.

Det fremgår af afdelingens instruks for røntgen af spiserøret, at der er risiko for fejlsynkning, lige som der er anført, at der ved akutte undersøgelser på grund af synkestop altid skal anvendes vandopløseligt kontrast. Det er nævnets opfattelse, at røntgensygeplejerske forud for undersøgelsen burde have vurderet, at der var en øget risiko for fejlsynkning, dels på grund af indikationen om synkebesvær og dels, fordi havde en udtalt skævhed af brystkassen, og at dette samlet kunne være kontraindikation for at anvende kontrastmidlet mixobar. Det er nævnets opfattelse, at røntgensygeplejerske burde have underrettet den for undersøgelsen ansvarlige læge herom.

Nævnet finder derfor samlet, at røntgensygeplejerske har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med røntgenundersøgelsen af den 3. januar 2002 på .