Klage over praktiserende læges ordination af daglig behandling med Methotrexat og et apoteks udlevering heraf

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for hans behandling af <****> i perioden fra den 23. maj til den 24. september 2002, jf. lægelovens § 6.

Det skal desuden indskærpes overfor læge <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere farmakonom <****> for hendes ekspedition af <****> den 2. september 2002 på <****> Apotek, jf. § 29, stk. 2, i bekendtgørelse nr. 309 af 6. maj 1997 om apoteker og apotekspersonale.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere farmaceut <****> for hendes ekspedition af <****> den 18. september 2002 på <****> Apotek, jf. § 29, stk. 2, i bekendtgørelse nr. 309 af 6. maj 1997 om apoteker og apotekspersonale.

Hændelsesforløb

, der tidligere havde fået stillet diagnosen claudicadio intermittens på karkirurgisk afdeling, , henvendte sig den 23. maj 2002 til praktiserende læge med tiltagende smerter i benene. Læge vurderede, at kunne lide af muskelgigt og henviste til videre udredning på en geriatrisk afdeling.

Den 18. juni 2002 var fortsat ikke indkaldt til undersøgelse på geriatrisk afdeling, hvorefter læge iværksætte behandling med Prednisolon 25 mg dagligt.

Umiddelbart derefter var til undersøgelse på geriatrisk afdeling, hvor den stillede diagnose blev bekræftet, og den iværksatte behandling fortsatte.

Den 2. juli 2002 havde fået det væsentligt bedre. Læge ordinerede en kortvarig dosisøgning af Prednisolon, samtidig med at behandlingen med gigtmedicin Viox ophørte.

Den 2. september 2002 fandt læge tilstanden utilfredsstillende, og supplerede prednisolonbehandlingen med Methotrexat 5 mg dagligt.

Den 10. september 2002 ordinerede læge fortsat Prednisolon 25 mg, men reducerede dosis af Methotrexat til 2,5 mg dagligt.

Ved en konsultation den 24. september 2002 kunne læge fortælle , at hun den 26. september 2002 skulle indlægges på reumatologisk afdeling, .

Under indlæggelsen på reumatologisk afdeling, , blev det konstateret, at havde forgiftningssymptomer på Methotrexatbehandlingen, ligesom der blev stillet spørgsmål ved, om hun led af muskelgigt, hvorefter al behandling blev stoppet med henblik på udredning af s oprindelige gener.

Ordinationerne på Methotrexat blev ekspederet på Apotek henholdsvis den 2. og 18. september 2002. Receptkontrollen den 2. september 2002 blev udført af farmakonom , mens receptkontrollen den 18. september 2002 blev udført af farmaceut . Apoteket reagerede ikke på lægens ordinationsdoser.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. at læge ikke behandlede korrekt i forbindelse med, at havde smerter i sit ben.

Det er herved blandt andet anført, at læge ordinerede Methotrexat i for høj en dosis, at han ordinerede denne medicin uden, at der var stillet en diagnose, at han ikke fulgte op på behandlingen ved at sikre sig, om den havde den ønskede virkning, at han ikke reagerede på s telefoniske henvendelser med klager over bivirkninger samt at han behandlede med meget høje doser Prednisolon, uden tæt kontakt om virkning og bivirkning.

2. at på Apotek 2 gange fik udleveret Methotrexat tabletter med påtrykt dosis 1 tablet af 5 mg dagligt, uden at personalet på apoteket opdagede, at denne dosis er uacceptabel høj.

Det er herved anført, at præparatet ifølge Lægemiddelkataloget kun må gives én gang om ugen.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Læge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af i perioden fra den 23. maj til den 24. september 2002. Det skal desuden indskærpes læge at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 23. maj 2002 og læge s udtalelse til sagen, at henvendte sig med tiltagende smerter i benene, der opstod efter en vis gangdistance (claudicadio intermittens). Læge overvejede om s bensmerter alene kunne forklares ved den kendte lidelse, eller om der måske også skulle søges anden forklaring. På baggrund af en blodprøve, der viste betydelig forhøjet sænkning (74 millimeter per time mod normal maksimalt 20 millimeter pr. time), vurderede læge , at kunne lide af muskelgigt (polymyalgia rheumatica) og henviste derfor til videre udredning i geriatrisk afdeling.

Ifølge journalen den 18. juni 2002 samt læge s udtalelse til sagen var på dette tidspunkt, cirka 3 uger efter henvisningen, fortsat ikke indkaldt til undersøgelse på geriatrisk afdeling, hvorefter læge iværksætte behandling med Prednisolon 25 mg dagligt.

Umiddelbart derefter var til undersøgelse på geriatrisk afdeling, hvor den stillede diagnose blev bekræftet og den iværksatte behandling fortsatte.

Ifølge journalen den 2. juli 2002 havde fået det væsentligt bedre. Sænkningsreaktion var faldet til 47, hvilket læge ifølge sin udtalelse til sagen ikke vurderede var optimalt, hvorefter han ordinerede en kortvarig dosisøgning af Prednisolon, samtidig med at behandlingen med gigtmedicin Viox ophørte.

Efter tilbagevenden til en dosis på 25 mg Prednisolon dagligt var sænkningen igen for opadgående, og den 2. september 2002 fandt læge ifølge sin udtalelse tilstanden utilfredsstillende og supplerede Prednisolon behandlingen med Methotrexat 5 mg dagligt.

Ved en konsultation den 6. september 2002 var fortsat træt, men sænkningen var faldet til 36. Ifølge journalen den 10. september 2002 ordinerede læge fortsat Prednisolon 25 mg, men reducerede dosis af Methotrexat til 2,5 mg dagligt.

Den 17. september 2002 var fortsat træt og sænkningen var steget til 45, og ved en konsultation den 24. september 2002 kunne læge ifølge sin udtalelse til sagen fortælle , at hun den 26. september 2002 kunne modtages til indlæggelse på reumatologisk afdeling, .

Patientklagenævnet kan oplyse, at muskelgigt (polymyalgia rheumatica) er en lidelse, der overvejende rammer ældre personer. var på det pågældende tidspunkt 82 år. Den ytrer sig ved smerter i de øverste muskelgrupper i arme og ben, under tiden træthed og lettere feber. Blodprøveværdierne for sænkningsreaktion og såkaldt CRP samt såkaldte fasereaktanter vil oftest være markant forhøjede og i oplagte tilfælde er diagnosen enkel.

Det er nævnets opfattelse, at behandlingen af denne sygdom kan forgå i almen praksis, hvis den praktiserende læge har kendskab til sygdommen, blot man sikrer sig, at sygdommen ikke er led i den alvorligere sygdom arteritis temporalis, som er en betændelsestilstand i tindingepulsåren, der må betragtes som en akut indlæggelseskrævende lidelse, der behandles i specialistregi.

Nævnet kan endvidere oplyse, at muskelgigt som hovedregel behandles med binyrebarkhormon, og at behandlingen indledes i høje doser, f.eks. 1 mg pr. kilo legemsvægt, eller måske mere almindeligt 50 mg dagligt. Kendetegnende ved denne behandling er en markant bedring i patientens tilstand og et markant fald i sænkningsreaktionen.

Såfremt forløbet ikke er som ovenfor beskrevet, er det nævnets opfattelse, at en sådan patient bør henvises til videre udredning i hospitalsregi, idet andre lidelser bør overvejes. I særligt behandlingsresistente tilfælde, eller såfremt Prednisolonen medfører betydende bivirkninger, kan forskellige præparater bruges som Prednisolonbesparende supplement. Hertil hører Methotrexat, der er en cellegift, der under tiden også anvendes i kræftbehandling. Methotrexat ordineres en gang om ugen under nøje overvågning af patientens almene tilstand og øvrige organssystemers reaktion på behandlingen.

Det er nævnets opfattelse, at læge s vurdering af, at der kunne foreligge muskelgigt var relevant, og at et behandlingsforsøg på denne baggrund var berettiget. Den indledende prednisolonbehandling var efter nævnets vurdering i underkanten af, hvad man sædvanligvis vil ordinere og en fordobling af dosis i en periode ville have været relevant.

På baggrund af s kliniske tilstand og den omstændighed, at sænkningen ikke faldt til næsten normale værdier, burde efter nævnets opfattelse imidlertid have været henvist til videre udredning.

Patientklagenævnet kan oplyse, at Methotrexat er et stof, der normalt indgives med en dosis 1-2 gange om ugen.

Nævnet finder endvidere, at iværksættelse af behandling med Methotrexat på det pågældende tidspunkt, samt i en daglig dosis på 5 mg ikke var i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard.

Samlet finder nævnet, at læge ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen af i perioden fra den 23. maj til den 24. september 2002. Det skal desuden indskærpes læge at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Farmakonom har overtrådt § 29, stk. 2, i bekendtgørelse nr. 309 af 6. maj 1997 om apoteker og apotekspersonale ved sin ekspedition af den 2. september 2002 på Apotek.

Farmaceut har overtrådt § 29, stk. 2, i bekendtgørelse nr. 309 af 6. maj 1997 om apoteker og apotekspersonale ved sin ekspedition af den 18. september 2002 på Apotek.

Begrundelse

Det fremgår af recept udstedt den 2. september 2002 af læge , at farmakonom modtog recepten, hvor Methotrexat var udskrevet til en daglig dosering på 5 mg mod ledegigt.

Farmakonom bekræfter i sin udtalelse til sagen, at hun udførte receptkontrol på recept udstedt den 2. september 2002 af læge .

Det fremgår af recept udstedt den 17. september 2002 af læge , at farmaceut den 18. september 2002 modtog recepten, hvor Methotrexat var udskrevet i en daglig dosering på 2,5 mg.

Farmaceut anfører i sin udtalelse til sagen, at hun kan bekræfte, at hun udførte receptkontrol på den af læge udstedte recept, dateret den 17. september 2002.

Ifølge retningslinierne i Apoteks kvalitetshåndbog omfatter receptkontrollen følgende kontrolpunkter: oplysning om receptudsteder, patientoplysninger, dosering og indikationer, interaktioner, genudleveringsbestemmelser, gyldighed og receptens generelle affattelse.

Patientklagenævnet kan oplyse, at Methotrexat er et stof, der normalt indgives med en dosis 1-2 gange om ugen, hvilket er alment kendt, ligesom det er alment kendt, at brug af stoffet forudsætter stor forsigtighed og nøje kontrol, f.eks. ved speciallæge. En recept lydende på en hvilken som helst daglig dosering bør normalt føre til, at apoteket kontakter den læge, der har udstedt recepten for at sikre sig, at ordinationen er ment, som den er skrevet.

Patientklagenævnet finder herefter, at farmakonom og farmaceut har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard henholdsvis den 2. og 18. september 2002, idet de undlod at kontakte den receptudstedende læge.

Patientklagenævnet skal bemærke, at det fremgår af apotekets kvalitetshåndbog, at der ved 2. kontrol af receptekspeditionen skrives/stemples initialer på doseringsetiketten i nederste højre hjørne, som dokumentation for 2. kontrol.

Apoteker anfører i sin udtalelse til sagen, at dokumentation for hvilke personer, der har foretaget kontrol af receptekspeditionen, vil fremgå af doseringsetiketten på de udleverede præparater, og at apoteket ikke er i besiddelse af denne dokumentation.

Patientklagenævnet har i brev af 25. juli 2003 spurgt , om hun er i besiddelse af de 2 udleverede pakninger. Nævnet har imidlertid ikke modtaget pakningerne fra , hvorfor nævnet går ud fra, at ikke er i besiddelse af de pågældende pakninger.

Nævnet har hefter ikke mulighed for at fastslå, om 2. receptkontrol er foretaget, og hvem der i givet fald har foretaget disse kontroller.