Klage over fejludlevering af præparat og efterfølgende behandling hermed

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere farmakonom <****> i forbindelse med udleveringen af medicin til <****> den 11. oktober 2001 på <****> Apotek, jf. § 29, stk. 2, i bekendtgørelse nr. 309 af 6. maj 1997 om apoteker og apotekspersonale.

Det skal desuden indskærpes overfor farmakonom <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere den farmakonom/farmaceut, der foretog den første kontrol i forbindelse med udleveringen af medicin til <****> den 11. oktober 2001 på <****> Apotek, jf. § 29, stk. 2, i bekendtgørelse nr. 309 af 6. maj 1997 om apoteker og apotekspersonale.

Det skal desuden indskærpes overfor den pågældende farmakonom/farmaceut at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Da det ikke har været muligt for Patientklagenævnet at finde frem til den pågældende farmakonom/farmaceut, sendes afgørelsen til apoteker <****> til orientering.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for hans behandling af <****> den 10. december 2001, jf. lægelovens § 6.

Det skal desuden indskærpes overfor praktiserende læge <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Hændelsesforløb

var på grund af allergi blevet undersøgt på allergologisk ambulatorium, , hvorfra hun ved den afsluttende undersøgelse havde fået en recept lydende på præparatet Alutard-birk.

Den 11. oktober 2001 blev recepten ekspederet på Apotek af farmakonom , som imidlertid ved en fejl udleverede Alutard-engrottehale.

Den 10. december 2001 foretog praktiserende læge en allergivaccination af med det fra apoteket udleverede præparat Alutard-engrottehale i stedet for præparatet Alutard-birk. fik herefter en særdeles kraftig reaktion herpå med universelt udslæt og påvirket almen tilstand.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• at personalet på Apotek fejlagtigt udleverede præparatet Alutard-engrottehale, og at læge ved en efterfølgende injektion af præparatet ikke sikrede sig, at det var den korrekte medicin.

Det er herved anført, at ordinationen lød på Alutard-birk, og at fejludleveringen og behandlingen medførte en række alvorlige komplikationer for .

Nævnets afgørelse af klagen

Farmakonom har overtrådt § 29, stk. 2, i bekendtgørelse nr. 309 af 6. maj 1997 om apoteker og apotekspersonale i forbindelse med udleveringen af medicin til den 11. oktober 2001 på Apotek.

Det skal desuden indskærpes overfor farmakonom at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Den farmakonom/farmaceut, der foretog den første kontrol i forbindelse med udleveringen af medicin til den 11. oktober 2001 på Apotek, har overtrådt § 29, stk. 2, i bekendtgørelse nr. 309 af 6. maj 1997 om apoteker og apotekspersonale.

Det skal desuden indskærpes overfor den pågældende farmakonom/farmaceut at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Da det ikke har været muligt for Patientklagenævnet at finde frem til den pågældende farmakonom/farmaceut, sendes afgørelsen til apoteker til orientering.

Læge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 10. december 2001.

Det skal desuden indskærpes overfor læge at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Begrundelse

Det fremgår af journalen fra ambulatoriet, at havde afsluttet en indledende hyposensibilisering (allergivaccination) med birkepollen, og at hun var blevet henvist til en vedligeholdelsesbehandling med vaccination med birkepollen hos læge . Lægerne på afdelingen havde udskrevet en recept på birkepollen-vaccinen (Alutard-birk).

Den 11. oktober 2001 ekspederede og kontrollerede farmakonom s ifølge sin udtalelse til sagen recepten på Apotek og udleverede ved en fejl græspollen-vaccine (Alutard-engrottehale) i stedet for ALK alutard birk.

Ifølge Lægemiddelstyrelsens Bekendtgørelse nr. 738 om Recepter § 25, stk.1, nr.3, skal apotekeren tilrettelægge arbejdsgange og rutiner på apoteket på en sådan måde, at der er forsvarlig kontrol med og sikkerhed for, at recepten bliver ekspederet og lægemidlerne mærket i overensstemmelse med receptens anvisninger.

Af receptens afstemplingsetiket fremgår det, at der blev ekspederet et produkt med varenummeret 54 60 51. Nævnet kan oplyse, at varenumre er entydige, og at det via Lægemiddelstyrelsens takst kan konstateres, at det drejer sig om ALK Alutard engrottehale. Fejlen er således opstået allerede ved den første del af receptekspeditionen, hvor pris og eventuelt tilskud beregnes.

Det fremgår af apotekerens udtalelse, at ekspeditionen på tidspunktet for apotekets modtagelse af klagen er mere end et år gammel, og da der ikke foreligger medicinemballage med påført afstempling, kan apoteket ikke oplyse, hvem af apotekets medarbejdere der i øvrigt har medvirket ved ekspeditionen.

Patientklagenævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicinudlevering m.v. foretages den rette identifikation af præparat og dosis.

På denne baggrund finder nævnet, at farmakonom den 11. oktober 2001 handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med ekspedition og udlevering af recept lydende på ALK Alutard birk 100.000 IE 5 ml., ved ikke at bemærke, at der var uoverensstemmelse mellem recept og det udleverede lægemiddel.

Det skal desuden indskærpes overfor farmakonom at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Nævnet finder endvidere, at den farmakonom/farmaceut, der foretog den første kontrol i forbindelse med udleveringen af medicin til den 11. oktober 2001 på Apotek, handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Det skal desuden indskærpes overfor den pågældende farmakonom/farmaceut at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Da det ikke har været muligt for Patientklagenævnet at finde frem til den pågældende farmakonom/farmaceut, sendes afgørelsen til apoteker til orientering.

Den 10. december 2001 foretog læge herefter ifølge journalen en allergivaccination af med det fra apoteket udleverede præparat Alutard-engrottehale i stedet for præparatet Alutard-birk, hvorefter ifølge klagen fik en særdeles kraftig reaktion herpå med universelt udslæt og påvirket almen tilstand.

Nævnet kan oplyse, at lægen ved overtagelse af en patient til vedligeholdende hyposensibilisering ved hver enkelt vaccination skal sikre sig, at det foreliggende præparat er korrekt med hensyn til indholdsstoffer og mængde (koncentration), ligesom dosering og doseringsinterval skal kontrolleres ved gennemgang af meddelelse fra hidtidige behandler og ved samtale med patienten, som også udspørges vedrørende tidligere reaktioner på vaccinen. Sikkerhedsproceduren er nødvendig med henblik at undgå forkert dosering, som kan medføre alvorlige og eventuelt livstruende reaktioner hos patienten.

På denne baggrund finder nævnet, at læge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 10. december 2001.

Det skal desuden indskærpes overfor læge at udvise større omhu i sit fremtidige virke.