Klage over fejlmedicinering (fik hjertemedicin i stedet for smertestillende medicin)

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere reservelæge <****> for hans behandling af <****> 11. september 1998 på <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere reservelæge <****> for hendes behandling af <****> den 5. oktober 1998 på <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for hendes behandling af <****> den 28. oktober 1998 jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere reservelæge <****> for hans behandling af <****> den 21. juni 2001 på <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere reservelæge <****> for hendes behandling af <****> den 21. juni 2001 på <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere reservelæge <****> for hans behandling af <****> den 2. februar 2002 på <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere læge <****> og afdelingslæge <****> for deres behandling af <****> den 1. september 1998 på <****>.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere afdelingslæge <****> for hans behandling af <****> den 19. juli 2001 på <****>.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere afdelingslæge <****> for hendes behandling af <****> den 28. januar 2002 på <****>.

Hændelsesforløb

Den 1. september 1998 blev indlagt på på grund af vejrtrækningsproblemer. Den indlæggende læge ordinerede diverse undersøgelser og medicinsk behandling, herunder smertestillende behandling med Panodil 1 mg x 4. blev udskrevet den 11. september 1998.

Den 2. februar 2002 blev indlagt akut, og i forbindelse med udskrivning af nyt medicinskema blev det bemærket, at fik Plendil 5 mg x 4, hvilket er en usædvanlig dosis. Ved en gennemgang af journalen blev det konstateret, at der den 1. september 1998 fejlagtigt var blevet anført Plendil 5 mg x 4 i stedet for Panodil 1 g x 4 i journalen, og at denne ordination var videreført til den 17. februar 2002.

I den mellemliggende periode var indlagt adskillige gange på forskellige afdelinger, og havde desuden haft kontakt med egen praktiserende læge på grund af svimmelhed.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At i perioden fra den 1. september 1998 til 17. februar 2002 ikke modtog en korrekt medicinsk behandling på , idet hun modtog hjertemedicin (Plendil) i stedet for smertestillende (Panodil.)

2. At ikke modtog en korrekt behandling af egen praktiserende læge, idet vedkommende ikke konstaterede fejlmedicineringen med Plendil.

Nævnets afgørelse af 1. og 2. klagepunkt

Reservelæge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 11. september 1998 på .

Reservelæge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 5. oktober 1998 på .

Praktiserende læge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 28. oktober 1998.

Reservelæge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 21. juni 2001 på .

Reservelæge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 21. juni 2001 på .

Reservelæge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 2. februar 2002 på .

Reservelæge og afdelingslæge har ikke overtrådt lægeloven ved deres behandling af den 1. september 1998 på .

Afdelingslæge har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af den 19. juli 2001 på .

Afdelingslæge har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af den 28. januar 2002 på .

Begrundelse:

Det fremgår af journalen, at havde været indlagt på i 1996, i 1997 og i perioden fra den 14. til den 31. august 1998. Ved den primære indlæggelse i 1996 var hun faldet i hjemmet og havde slået ryggen, og der blev konstateret tegn på knoglesygdom med udtynding af knoglevævet i lænderyggen (osteoporose) samt delvis sammenfald af hvirvler. Det fremgår endvidere af journalen, at hun havde kronisk obstruktiv lungesygdom og erkendt depression, hvilket hun modtog medicinsk behandling for. Ved indlæggelsen i 1997 fik konstateret mavesår, og der blev iværksat medicinsk behandling, samt supplerende behandling med vanddrivende behandling (Furosemid). Nævnet kan i den forbindelse oplyse, at det er kendt, at man behandler patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom med vanddrivende medicin, idet de ofte har tegn til forhøjet tryk i lungerne på grund af lungesygdommen, og derfor kan have tendens til væskeophobning (ødemtendens). Herudover fremgår det, at den 14. august 1998 blev indlagt på grund af, at hun var faldet og havde klager over brystsmerter og åndenød. Der blev blandt andet iværksat medicinsk behandling med Nitroglycerin, uden effekt, og brystsmerterne blev tilskrevet faldet. Ved udskrivelsen var hun i medicinsk behandling med mavesårsmedicin (Losec 20 mg dagligt), vanddrivende behandling (Furix 40 mg, 2 gange dagligt), kaliumtilskud (Kaleorid 750 mg, 2 gange dagligt), for depression (Cipramil 20 mg dagligt og Cisordinol 2 mg dagligt), og smertestillende medicin (Pamol 1 g, 4 gange dagligt). For den kroniske bronchitis blev der ordineret binyrebarkhormon (Prednison efter skema, på udskrivningstidspunktet 25 mg dagligt). Endvidere inhalation med bronkieudvidende medicin (Spirocort 400 mg, 2 gange dagligt, når Prednisolon-dosis nåede ned på 10 mg, og inhalation Serevent 50 mikrogram dagligt og endeligt Berodual-inhalation på maske, 4 gange dagligt ved behov.

Det fremgår endvidere af journalen den 1. september 1998, at blev indlagt akut på på grund af forværring af vejrtrækningen. Ved indlæggelsen blev hendes blodtryk målt til 110/70, og pulsen til 120 og temperaturen til 38,2º. Reservelæge undersøgte og fandt, at hun var akut og kronisk medtaget, havde hurtig vejrtrækning, ellers pæne farver. Ved lytteundersøgelse af lungerne (lungestetoskopi) fandt hun en række bilyde, og ved måling af iltindhold i blod (A-punktur) blev der fundet nedsatte værdier, og reservelæge vurderede, at s aktuelle symptomer var forårsaget af en forværring i s kendte kroniske lungesygdom. Reservelæge ordinerede diverse blodprøver og røntgen af brystkassen (thorax). Ifølge journalen ændrede hun den medicinske behandling med henblik på bedring af s vejrtrækning og udover vanddrivende tabletter (Furosemid) også injektion med Furosemid 40 mg x 1. Endvidere øgede hun Berodual-inhalationerne fra 4 gange til 6 gange dagligt, og endelig ordinerede hun supplerende indgift af beroligende medicin (Stesolid 2,5 mg) intravenøst. s øvrige medicin blev gentaget svarende til den tidligere ordinerede, bortset fra, at den smertestillende medicin i form af Panodil var ændret i journalen, og erstattet med tablet Plendil, 5 mg x 4 gange dagligt.

Nævnet kan oplyse, at Plendil er et blodtryksnedsættende præparat og normal dosis er 5 mg dagligt og vedligeholdelsesdosis er på 5-10 mg dagligt.

Ifølge reservelæge s udtalelse til sagen var ændringen i journalen af Panodil 1 mg x 4 til Plendil 5 mg x 4 en klar skrivefejl fra den sekretær, der havde skrevet den akutte journal, idet hun ikke havde til hensigt at ordinere Plendil, og altid begrundede ordinationen af ny medicin i journalen. Videre fremgår det af udtalelsen, at proceduren på afdelingen på daværende tidspunkt ikke sikrede en korrektur aflæsning af journalen, eller sikrede efterfølgende signering af ordinationer, hvormed hun kunne opdage fejlen. Det er oplyst fra afdelingen, at rutinerne i dag er ændret.

På denne baggrund finder nævnet ikke tilstrækkeligt grundlag for at kritisere reservelæge for skrivefejlen den 1. september 1998 i den akutte indlæggelsesjournal i forbindelse med indlæggelsen af på .

Videre fremgår det af journalen den 1. september 1998, at efterfølgende blev undersøgt af afdelingslæge , der fandt, at hun havde vejrtrækningsbesvær, og at blodprøveresultaterne viste forhøjet CRP, som tegn på infektionstilstand, samt at røntgenundersøgelsen viste lidt væske i lungerne, uden tegn på infiltrater. Afdelingslæge ordinerede bloddyrkning, antibiotisk behandling, og på baggrund af undersøgelsesresultaterne ordinerede han vanddrivende (Furosemid til 80 mg x 2), kaliumtilskud (Kaleorid 1,5 g x 2), bronkieudvidende medicin (Berodual inhalation x 6 dagligt), binyrebarkhormon (Prednisolon 25 mg x 1 i 3 dage herefter aftrapning med 5 mg, hver 2. dag til 0, Serevent inhalation til 50 mg, 1 x 2) og 1½ l ilttilskud på næsekateter. Videre fremgår det, at afdelingslæge planlagde overflytning til lungemedicinsk afdeling.

Ifølge afdelingslæge s udtalelse tilså han forinden den nye indlæggelsesjournal forelå, og han havde tilstrækkelige oplysninger fra den gamle journal fra den 31. august 1998 inklusiv medicinstatus til at udarbejde en behandlingsplan. Videre fremgår det, at han ikke havde nogen speciel grund til uopfordret, at opsøge oplysninger i den nye indlæggelsesjournal siden hen efter s overflytning til lungemedicinsk afdeling.

Nævnet kan oplyse, at det er kendt, at patienter, som er indlagt akut og samme dag har fået skrevet akut indlæggelsesjournal bliver gennemgået af en mere erfaren læge (bagvagt) inden indlæggelsesjournalen endnu er udkommet på tryk. Dette er ofte begrundet i, som i det aktuelle tilfælde, at man ønsker at fremskynde behandlingsforløbet.

Nævnet har lagt til grund, at der på tidspunktet for afdelingslæge s gennemgang var den formodede skrivefejl i journalen endnu ikke nået ned på papiret, og nævnet finder ikke på det foreliggende grundlag anledning til at kritisere den behandling, som modtog af afdelingslæge den 1. september 1998 på kardiologisk afdeling, .

Herudover fremgår det af journalen, at blev indlagt på og at en læge den 3. september 1998 konstaterede, at hun havde E-coli bakterier i urinen samt i blodet, og iværksatte antibiotisk behandling med Zinacef intravenøst. Videre fremgår det af journalen, at blev tilset af reservelæge den 7. september 1998, der ved den objektive undersøgelse fandt, at hun ikke havde det væsentligt bedre, og var generet af hoste, men uden feber, og han konstaterede at blodprøveresultaterne viste, at infektionstallene var faldende. Reservelæge opfordrede til at anvende Berodualinhalation.

Herudover fremgår det af journalen den 8. og 9. september 1998, at reservelæge ændrede den antibiotiske behandling fra intravenøs behandling til tabletbehandling, og planlagde udskrivelse. Den 11. september 1998 blev udskrevet af reservelæge , og hun fik medicin med til weekenden i doseringsæske og der blev foranlediget hjemmesygeplejerske med henblik på medicindosering. Af udskrivningskortet fremgår det, at reservelæge anførte medicinstatus som følgende: Vanddrivende ( Furosemid 80 mg x 2), antidepressiv (Cipramil 20 mg x 1; tablet tabl. Cisordinol 2 x 1); smertestillende medicin ( Panodil 2 tabletter á 500 mg x 1), binyrebarkhormon ( Prednisolon 25 mg som aftrappes efter skema, afslutning af denne behandling den 1. oktober 1998), hjertemedicin ( Plendil 5 mg x 4 mg), kaliumtilskud (Kaleorid 1,5 g x 2), bronkieudvidende (Spirocort 400 mikrogram x 2 dagligt og Serevent 200 mikrogram x 2 dagligt).

Det er nævnets opfattelse, at reservelæge den 11. september 1998 ved udskrivelsen af fra en medicinsk afdeling, herunder udarbejdelsen af epikrisen burde havde sikret sig, at hver enkelt medicinsk ordination blev gennemgået, således at listen over den medicinske behandling var udtømmende og korrekt ved udskrivelsen. Det er endvidere nævnets opfattelse, at medicinske behandlinger iværksat af andre specialer bør slås op i eksempelvis lægeforeningens medicinfortegnelse og såfremt doseringen er usædvanlig, bør det fremgå henvisning af journalen til hvorfor, hvornår og af hvem den usædvanlige behandling er ordineret.

På denne baggrund finder nævnet, at reservelæge <*****> udviste manglende omhu og samvittighedsfuldhed i forbindelse med udskrivelsen af og udarbejdelse af epikrisen den 11. september 1998 på .

Herudover fremgår det, at mødte til kontrol i kardiologisk ambulatorium på den 5. oktober 1998. Hun blev undersøgt af reservelæge , der fik oplyst af hjemmesygeplejen, at siden udskrivelsen havde været sengeliggende og at man havde målt blodtryk ned til 90/60. Reservelæge målte s blodtryk til 110/80 og fandt ikke grund til at ændre medicineringen. blev herefter afsluttet fra kardiologisk afdeling på med uændret medicin til fortsat behandling hos egen læge.

Nævnet kan oplyse, at et blodtryksniveau på 90/60 for en 72-årig kvinde er lavt i normalområdet, og kan medføre betydelig svimmelhed, træthed og gangusikkerhed.

Det er nævnets opfattelse, at det lave blodtryk, henvendelsen fra hjemmesygeplejersken om eventuel medicinreduktion, og oplysningen om, at var sengeliggende, burde have givet anledning til en gennemgang af hvilken medicin fik, specielt medicin med potentiel blodtrykssænkende effekt, hvorved reservelæge burde have konstateret fejlordinationen af 1. september 1998 med Plendil,

På denne baggrund finder nævnet, at reservelæge udviste manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin behandling af den 5. oktober 1998 på .

Af journalen den 28. oktober 1998 fra s praktiserende læge fremgår det, at praktiserende læge talte med en hjemmesygeplejerske, der foreslog ophør eller reducering af behandlingen med Plendil 5 mg x 4, da s blodtryk var lavt omkring 100/60, og hun ofte var sengeliggende. Praktiserende læge vurderede, at der ikke var indikation for halvering eller ophør med Plendil, idet hun formodede, at havde fundet indikation for behandlingen på grund af s dårlige hjerte og kredsløb. Læge ordinerede øgning af Cipramil til 30 mg dagligt. blev fulgt på lungemedicinsk afdeling på , hvor hendes lungefunktion blev vurderet og lungemedicin ændret ved behov.

Det er nævnets opfattelse, at praktiserende læge i forbindelse med hjemmesygeplejerskens henvendelse burde have sikret sig, at der var faglig baggrund for fortsat ordinationen af blodtryksnedsættende medicin ( Plendil), henset til oplysning om lavt blodtryk og til at ikke på noget tidspunkt havde fået konstateret forhøjet blodtryk, samt henset til, at der ikke af udskrivningsbrevet fra hospitalet fremgik nogen begrundelse for ordinationen.

På denne baggrund finder nævnet, at praktiserende læge udviste manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin behandling af den 28. oktober 1998.

Videre fremgår det af journalen den 21. juni 2001, at blev indbragt akut på , efter at være faldet i hjemmet og slået venstre overarm. En røntgenundersøgelse viste et brud på overarmen, som blev behandlet med fikseret armslynge. blev indlagt på , da hun ikke kunne klare sig hjemme. Reservelæge undersøgte og fandt, at hun var kronisk medtaget, havde besværet vejrtrækning, ellers normale forhold ved undersøgelsen af øjne, hals, hjerte, mave og arme og ben. Ifølge journalen noterede reservelæge medicinstatus ved indlæggelsen i journalen som vanddrivende ( Furosemid 80 mg x 2), kaliumtilskud (Kaleorid 1500 mg x 2), antidepressiv medicin ( Cisordinol 2 mg x 1, Tablet Cipramil 15 mg x 1), hjertemedicin (Plendil 5 mg x 4), binyrebarkhormon (Prednison 5 mg x 1) og Inhalation Berodual efter behov.

Nævnet kan oplyse, at kredsløbsforstyrrelser og bivirkninger er hyppige årsager til fald hos ældre. Det er dermed nævnets opfattelse, at reservelæge burde have indhentet oplysninger om s fald, herunder om det var forudgået af svimmelhed, sorten for øjnene, bevidstløshed, og have overvejet om der kunne være sammenhæng mellem faldet og s medicinindtagelse.

På denne baggrund finder nævnet, at reservelæge udviste manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin behandling af den 21. juni 2002 på .

Videre fremgår det af journalen den 26. juni 2001, at reservelæge fra undersøgte på baggrund af indlæggelsesnotatet med fokus på hendes vejrtrækningsproblemer. Ifølge journalen fandt han ved den objektive undersøgelse, at var overvægtig og havde kronisk obstruktiv lungesygdom, og fik oplyst, at hun i hjemmet modtog iltbehandling. Han fandt endvidere, at hun var kardielt velkompenseret, at hendes vejrtrækning var blevet gradvis bedre, men at hun havde en del sekretraslen ved lytteundersøgelsen af lungerne, og han anbefalede eleveret hovedgærde, og ordinerede fortsat iltbehandling (2 liter/min.) og blodprøvetagning af iltindhold i blodet (A-punktur) ved øgning af ilttilskud, samt fortsat anvendelse af berodualmaske. Der blev aftalt overflytning til .

Ifølge reservelæge s udtalelse til sagen var den korrekte dato for hans gennemgang af den 21. juni 2001 og ikke den 26. juni 2001. Videre fremgår det, at han ved undersøgelsen fandt, at havde normalt blodtryk og beskedne ankelødemer, der ikke gav anledning til eventuel medicinjustering.

Det er nævnets opfattelse, at selvom reservelæge s undersøgelse af var fokuseret på hendes vejrtrækningsproblemer burde han have undersøgt den usædvanlige Plendil-behandling, idet man ved en akut indlagt medicinsk patient bør sikre sig, at patienten under indlæggelsen vil få en korrekt medicinsk behandling, og hver enkelt ordination må forudsættes gennemgået inden plejepersonalet instrueres i at give patienten behandlingen under indlæggelsen.

På denne baggrund finder nævnet, at reservelæge fra udviste manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin behandling af den 21. juni 2001 .

Videre fremgår det, at blev overflyttet til , hvor hendes overarmsbrud og lungesygdom blev behandlet. Hun blev udskrevet den 19. juli 2001 af afdelingslæge , der planlagde fjernelse af bandagen til 2 uger senere og ambulant kontrol af overarmsbruddet inklusiv røntgenkontrol. Herudover fremgår det af journalen, at ved ambulant kontrol den 11. oktober 2001 fik fjernet armslyngen, og s behandling blev afsluttet i ortopædkirurgisk regi.

Nævnet kan oplyse, at det ikke er almindelig praksis for en ortopædkirurgisk læge, at intervenere eller ændre medicinstatus, med mindre der opstår en kritisk tilstand, der kræver akut behandling.

Nævnet finder på denne baggrund, at det ikke kan anses for manglende omhu og samvittighedsfuldhed, at afdelingslæge på ved s udskrivelse den 19. juli 2001 fortsatte den medicinske behandling som hun var indlagt med.

Af journalen den 28. januar 2002 fremgår det, at mødte til planlagt kontrol på lungemedicinsk ambulatorium på , hvor hun blev undersøgt af afdelingslæge , som fandt, at den igangværende behandling kunne fortsætte med ny kontrol 6 måneder senere.

Nævnet kan oplyse, at ved en kontrol i et lungemedicinsk ambulatorium er problemstillingen som regel fokuseret på specifikke lungemedicinske problemer, og det kan ikke forventes, at der foretages en fuldstændig gennemgang og dermed godkendelse af medicinske behandlinger iværksat af andre specialer. Der udfærdiges normalt ikke lister over patientens samlede behandling, som forudsættes kontrolleret af egen læge.

På denne baggrund finder nævnet, at afdelingslæge ikke har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin behandling af den 28. januar 2002 i .

Herudover fremgår det af journalen den 2. februar 2002, at blev indlagt på , via skadestuen på grund af svære vejrtrækningsproblemer. Ved den objektive undersøgelse fandt reservelæge , at var vågen og klar, men kronisk medtaget. Hendes blodtryk blev målt til 123 systolisk (udtryk for hjertets funktion ved aktivitet, iltmætningen 56%, pulsen 84 og temperaturen 36,7o. modtog behandling med inhalation Berodual, og ilt, hvorefter hendes vejrtrækning blev bedre. Ved undersøgelsen af øjne, ører, hals, hjerte, mave og ben fandt reservelæge normale forhold, og ordinerede fortsat medicinsk behandling, røntgen af brystkassen, blodprøver og vanlig medicin. Ifølge journalen noterede læge at vanlig medicin var følgende: binyrebarkhormon (tabl. Prenisolon 5 mg x 1); kaliumtilskud ( tabl. Kaleroid 1,5 mg x 3); vanddrivende ( tabl. Furix 80 mg x 3); bronkieudvidende medicin (inhal. Berodual x 2); hjertemedicin (tabl. Plendil 5 mg x 4); antidepressiv (tabl. Cipralmil 20 mg x l); afføringsmiddel (tabl. Ducolax 10 mg x 1); tabl. Dolol 50 mg x 4 og smertestillende medicin( tabl. Pinex 1 g x 4). Herudover fremgår det af journalen, at planen for indlæggelsen var at stabilisere s vejrtrækningsproblemer og gennemføre en antiflammatorisk behandling.

Ifølge reservelæge s udtalelse til sagen fandt han ikke grundlag for ændre Plendil-dosis, idet han ikke fandt klinisk mistanke om betydende lavt blodtryk (hypotension) eller andre bivirkninger udløst af medicin.

Det er nævnets opfattelse, at ved en akut indlæggelse på medicinsk afdeling bør der tages stilling til patientens samlede situtation og den samlede medicinske behandling bør vurderes inden plejepersonalet instrueres i at give behandling.

På denne baggrund finder nævnet, at reservelæge har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin behandling af den 2. februar 2002 .

Endelig fremgår det af journalen den 17. februar 2002, at det ved s udskrivning, herunder udskrift af nyt medicinskema blev bemærket, at fik Plendil 5 mg x 4, hvilket var en usædvanlig dosis. Ved en gennemgang af journalen blev det konstateret, at der den 1. september 1998 fejlagtigt var blevet anført Plendil 5 mg x 4 i stedet for Panodil 1 g x 4, og at denne ordination var videreført.