Klage over langvarig operation samt for sent tilsyn ved mistanke om compartment syndrom

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere 1. reservelæge <****> fra ortopædkirurgisk afdeling for hans behandling af <****> den 12. april 2002 på kirurgisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans behandling af <****> den 11. april 2002 på kirurgisk afdeling, <****>

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere administrerende overlæge <****> for hans udfærdigelse af instruks i forbindelse med lejring af patientens ben i benstøtter.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere 1. reservelæge <****> fra kirurgisk afdeling, <****> for hans behandling af <****> den 12. april 2002.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere afdelingslæge <****> fra ortopædkirurgisk afdeling, <****> for hans behandling af <****> den 11. april 2002.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere afdelingslæge <****> og overlæge <****> for deres behandling af <****> den 12. april 2002 på intensiv afdeling, <****>

Hændelsesforløb

Den 10. april 2002 blev indlagt på kirurgisk afdeling med henblik på operation for endetarmskræft.

Operationen blev gennemført den 11. april 2002 af overlæge , som under operationen fandt, at der også var en svulst i venstre æggestok samt vægfortykkelse af dele af tyndtarmen (ileum). Han konfererede derfor under operationen med en gynækolog, og besluttede på den baggrund ud over endetarmen også at fjerne venstre æggestok og æggeleder. Tyndtarmen blev ført ud af bugvæggen, som en såkaldt stomi. Operationen tog 5 timer og 3 minutter.

Den følgende dag observerede dødhedsfornemmelse i benene. Afdelingslæge vurderede, at det kunne dreje sig om følger efter lejring i benbøjler i 6 timer (såkaldt compartmentsyndrom), og han bad derfor om tilsyn fra ortopædkirurgisk afdeling.

Læge modtog anmodning om tilsyn, men da han var i færd med andre gøremål i afdelingen, videregav han anmodningen til 1. reservelæge , som dog ikke fik tilset .

Den 12. april 2002 kl. 18.00 rykkede kirurgisk afdeling atter for tilsyn fra ortopædkirurgisk afdeling, og afdelingslæge aflagde kort efter tilsyn og konstaterede, at havde betydelige følger efter tryk på benets muskulatur i forbindelse med den langvarige operation. Afdelingslæge foretog derfor operation ved spaltning af muskler og muskelhinder.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At den 11. april 2002 ikke modtog en korrekt behandling i forbindelse med en maveoperation, herunder at hun blev lejret forkert i benbøjler, samt at operationen tog omkring 6 timer.

har anført, at hun af en læge i mave- og tarmkirurgi efterfølgende har fået oplyst, at en operation, som hun fik foretaget, burde tage 4 timer. har endvidere anført, at hun fik problemer med spændte og hævede lægge og nedsat følesans, og at hun den 12. april blev opereret på ortopædkirurgisk afdeling.

2. At den 12. april 2002 ikke modtog en korrekt behandling, herunder at der gik lang tid, før hun blev tilset af en læge fra ortopædkirurgisk afdeling.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Overlæge har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af den 11. april 2002 på organkirurgisk afdeling, .

Administrerende overlæge har ikke overtrådt lægeloven ved udarbejdelse af instruks vedrørende lejring af patienter i benstøtter. Det havde dog været hensigtsmæssigt, om administrerende overlæge havde uddybet instruksen således, at der forelå retningslinier, der sikrede, at patientens ben blev løftet med mellemrum under operationen, eventuelt at benene var lejret i fladt leje indtil foretagelse af den anale del af operationen.

Begrundelse

Det fremgår af journalen af den 11. april 2002, at i fuld bedøvelse fik foretaget en operation for endetarmskræft. Af samme journalnotat fremgår det, at overlæge fandt en kræftknude, som lå 10 cm fra endetarmsåbningen, samt en knythåndstor tumor på venstre æggestok (ovarium). Der var ingen levermetastaser og ingen følelige lymfekirtler langs hovedpulsåren (aorta). Indsnittet blev udvidet, og overlæge følte efter på tarmene, galdeblæren og galdegangene og kunne ikke føle andre tumorer. Videre fremgår det, at der blev foretaget en ultralydsundersøgelse af leveren (hepar), og at der ikke blev fundet tegn på, at kræften havde bredt sig (levermetastaser). Overlæge lokaliserede urinlederne, som var intakte, og ved videre undersøgelse fandt han ingen tegn på yderligere kræftknuder. Det fremgår videre af journalnotatet, at overlæge startede med at frilægge venstre æggestok sammen med den store velafgrænsede tumor, og at venstre æggestok og æggeleder herefter blev fjernet. Der blev herefter taget vævsprøver fra endetarmen, som ikke viste tegn på ondartede forandringer. Ved undersøgelse af den slyngede del af tyndtarmen (ileum) fandt overlæge en fortykkelse af tyndtarmsvæggen, og der blev derfor åbnet op til tyndtarmslyngen, hvor der blev fundet normale forhold. Der var ingen tumor i tyndtarmen, og åbningen blev lukket. Til slut blev der anlagt en stomi, som virkede med tyndtarmssekret. Operationssåret blev lukket, og det fremgår, at under operationen havde fået antibiotika, som hun skulle fortsætte med efter operationen.

Nævnet kan oplyse, at det er kendt, men sjældent forekommende, at der kan opstå lejringsskader af benene ved anvendelse af benstøtter under en operation. Risikoen forøges ved følgende omstændigheder: høj lejring af benene, lavt blodtryk under operationen, langvarige operationer og ved såkaldt Trendelenburgs lejring (hovedenden af sengen sænkes og den anden ende løftes). Nævnet kan videre oplyse, at ved operation for endetarmskræft anvendes lejring i benstøtter, og ofte benyttes tillige Trendelenburgs leje, idet dette letter indgrebet i bækkenet.

Nævnet kan endvidere oplyse, at varigheden af en operation for endetarmskræft kan variere betydeligt, specielt hvis der også skal opereres for andre tilstande, som det var tilfældet ved operationen af .

Det er nævnets opfattelse, at den anvendte operationstid på ca. 5 timer er indenfor almindelig anerkendt faglig standard.

Det er endvidere nævnets vurdering, at komplikationen i form af compartmentsyndrom er en hændelig komplikation i dette tilfælde.

Ifølge overlæge s udtalelse til sagen havde man på operationsgangen en instruks vedrørende lejring af patienter i benstøtter, og denne instruks blev fulgt i forbindelse med operationen af . Ifølge overlæge s udtalelse til sagen var det på daværende tidspunkt ikke afdelingens vanlige procedure at tage en patient ud af benstøtterne.

På baggrund af ovenstående finder nævnet, at overlæge har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 11. april 2002 på kirurgisk afdeling, .

Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om administrerende overlæge havde uddybet instruksen således, at der forelå retningslinier, der sikrede, at patientens ben blev løftet med mellemrum under operationen, eventuelt at benene var lejret i fladt leje indtil foretagelse af den anale del af operationen.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

1. reservelæge fra ortopædkirurgisk afdeling har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 12. april 2002 på kirurgisk afdeling, .

1. reservelæge fra kirurgisk afdeling, , har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af den 12. april 2002.

Afdelingslæge fra ortopædkirurgisk afdeling, har ikke overtrådt lægeloven ved sin behandling af den 12. april 2002.

Afdelingslæge og overlæge har ikke overtrådt lægeloven ved deres behandling af den 12. april 2002 på intensiv afdeling, .

Begrundelse

Det fremgår af journalen af den 12. april 2002, at på intensivafsnittet klagede over dødhedsfornemmelse i benene. Afdelingslæge fandt, at s lægge var ballonformede og meget spændte, at der var diffus følenedsættelse i fødderne, og at hun kunne føle kulde, men ikke stik. På mistanke om compartment syndrom forårsaget af lejring i benbøjler i seks timer ordinerede afdelingslæge tilsyn fra ortopædkirurgisk afdeling. Endvidere fremgår det, at han vurderede, at var klar til at komme tilbage til organkirurgisk afdeling.

Nævnet kan oplyse, at compartment syndrom er en yderst alvorlig tilstand, der er førlighedstruende og i værste fald livstruende. Sygdommen skyldes øget tryk opstået inde i muskelmasserne og således under den omskedende muskelhinde. De klassiske symptomer er omfangsforøgelse, lokal smerte af musklen, som hurtigt bliver hård, samt smerter ved såvel passiv som aktiv bevægelse af de muskler, som ligger imellem muskelhinderne (i logen). Trykket i logen kan således ligeledes trykke på de nærliggende blodkar og nerver.

Nævnet finder, at afdelingslæge har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 12. april 2002 på intensiv afdeling, , idet han relevant ordinerede akut tilsyn fra ortopædkirurgisk afdeling på mistanke om compartment syndrom.

Det fremgår af sygeplejekardex af den 12. april 2002, at klagede over ømme lægge, manglende følesans i tæerne, og at tilsyn fra ortopædkirurgisk afdeling var bestilt.

Det fremgår videre af journalen af den 12. april 2002, at senere blev set af 1. reservelæge , som fandt, at havde problemer med spændte og hævede lægge med nedsat følesans, men ingen særlig smerte. Endvidere fremgår det, at 1. reservelæge fandt, at begge hendes lægge var svært spændte, uømme, og uden rødme eller ansamlinger. Videre fremgår det, at der var normal puls i fodryggens pulsårer (aa. dorsales), at der var nedsat følesans på fodryg og mellemrummene mellem tæerne (interstitser), og at der var bevaret følesans på ydersiden og indersiden af foden (lat. og mediale fodrand). 1. reservelæge noterede, at det eventuelt kunne være lejringsbetinget, og at der var bestilt tilsyn fra ortopædkirurgisk afdeling.

Ifølge 1. reservelæge s udtalelse til sagen fik han om formiddagen oplyst, at man fra intensiv afdeling havde rekvireret akut ortopædkirurgisk tilsyn til , idet man mistænkte compartment syndrom, og herefter tilså han . Idet der helt relevant var bestilt ortopædkirurgisk tilsyn, fortog han intet yderligere, men afventede resultatet af tilsynet.

Nævnet har lagt til grund, at 1. reservelæge tilså om formiddagen den 12. april 2002, og at han på det tidspunkt måtte forvente, at ville blive tilset af en læge fra ortopædkirurgisk afdeling inden længe.

Det fremgår af sygeplejekardex af den 12. april 2002, at det gik bedre med s ben, men at tilsynet fra ortopædkirurgisk afdeling endnu ikke var udført kl. 12.30. Endvidere fremgår det, at kunne flyttes til sengeafdelingen.

Det fremgår af sygeplejekardex af den 12. april 2002, at blev modtaget på sengeafdelingen kl. 14.00, at hun havde meget spændte og hævede ben fra knæet og ned, og at der var bestilt tilsyn fra ortopædkirurgisk afdeling.

Endvidere fremgår det af journalen af den 12. april 2002, at 1. reservelæge ved stuegang kl. 17.30 fik oplyst, at der endnu ikke havde været tilsyn fra ortopædkirurgisk afdeling på trods af, at dette var bestilt om formiddagen. Lægen kontaktede bagvagten på ortopædkirurgisk afdeling, som på det tidspunkt var i gang med en operation, men ville tilse umiddelbart efter.

Ifølge 1. reservelæge s udtalelse konstaterede han ved aftenstuegang kl. 17.30, at det ortopædkirurgiske tilsyn ikke var blevet effektueret, hvorfor han straks kontaktede den ortopædkirurgiske bagvagt, afdelingslæge , og rykkede for tilsyn.

På baggrund af ovenstående finder nævnet, at 1. reservelæge har handlet i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 12. april 2002 på kirurgisk afdeling, .

Det fremgår af sygeplejekardex af den 12. april 2002, at blev tilset af en læge fra ortopædkirurgisk afdeling kl. 17.55.

Det fremgår af journalen af den 12. april 2002, at afdelingslæge fra ortopædkirurgisk afdeling tilså og fandt, at begge hendes underben var hævede og spændte, samt at der var manglende følsomhed i begge fødder. Der blev ordineret trykmåling og ultralydsscanning, og blev informeret om, at operation kunne komme på tale.

Ifølge afdelingslæge s udtalelse til sagen var arbejdet den 12. april 2002 fordelt således, at bagvagtsfunktionen i dagtiden blev varetaget af 1. reservelæge , indtil afdelingslæge havde afsluttet dagens program i ambulatoriet. Derfor blev anmodning om tilsyn på intensiv afdeling videregivet til 1. reservelæge straks efter modtagelse af anmodningen. Ifølge udtalelsen fik afdelingslæge i frokostpausen fra 1. reservelæge kort mundtlig besked om, at der ikke var grund til bekymring angående s ben. Endvidere fremgår det at udtalelsen, at afdelingslæge ca. kl. 18.00 blev kontaktet af den kirurgiske bagvagt, der rykkede for tilsyn.

Nævnet har lagt til grund, at afdelingslæge modtog anmodningen om tilsyn den 12. april 2002, og at han overdrog opgaven til 1. reservelæge . Nævnet har videre lagt til grund, at afdelingslæge straks han blev opmærksom på, at ikke var blevet tilset, foretog et tilsyn af hende om aftenen den 12. april 2002.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere afdelingslæge fra ortopædkirurgisk afdeling, , for hans behandling af den 12. april 2002.

Ifølge 1. reservelæge s udtalelse til sagen fik han den 12. april 2002 udleveret bagvagtskalenderen af afdelingslæge , der oplyste, at der var en patient på intensiv afdeling, , som man mistænkte havde compartment syndrom, hvorfor 1. reservelæge skulle tilse hende. Ifølge udtalelsen var 1. reservelæge på vej til intensiv afdeling, da han blev kaldt af vagthavende på intensiv afdeling, overlæge , som meddelte, at havde god puls og god bevægelighed af fod, og samtidigt blev det oplyst, at ville blive overflyttet til kirurgisk afdeling. Ifølge udtalelsen fortalte 1. reservelæge afdelingslæge , at havde god puls, og at hun var overflyttet til kirurgisk afdeling.

Ifølge overlæge s udtalelse til sagen erindrer han ikke at have diskuteret s tilstand med 1. reservelæge den 12. april 2002. Ifølge udtalelsen tjenestegjorde overlæge fra anæstesiologisk afdeling på intensiv afsnittet den pågældende dag sammen med afdelingslæge , som gik stuegang hos og stod for kontakten til den ortopædkirurgiske bagvagt.

Nævnet kan oplyse, at symptomer som pulssvækkelse og pulsfald er sene symptomer på compartment syndrom, ligesom føleforstyrrelser ikke konsekvent ses tidligt i forløbet.

Det fremgår af journalen fra ortopædkirurgisk afdeling af den 15. april 2002, at afdelingslæge kontaktede 1. reservelæge , som meddelte, at der var anmodet om akut tilsyn fra overlæge på intensiv afdeling omkring kl. 9.00 den 12. april 2002. 1. reservelæge talte med narkoselæge omkring middagstid, der per telefon informerede om, at der var fremgang, hvorfor 1. reservelæge ikke tilså .

Det er nævnets opfattelse, at en oplysning fra en speciallæge i anæstesiologi om, at der er puls i foden samt, at denne bevæges godt, alene kan berettige, at et akut tilsyn kortvarigt kan udskydes i ½-1 time, hvis der er andet tvingende akut vagtarbejde omkring patienter, hvor udsættelse medfører risiko for førligheden, idet oplysningen om god bevægelighed fagligt set vil sandsynliggøre, at der ikke er et truende forhøjet tryk i muskellogen på dette tidspunkt.

Det er derfor nævnets opfattelse, at 1. reservelæge umiddelbart efter, at han modtog informationen om mistanke om compartment syndrom på s underben den 12. april 2002 omkring kl. 9.00 burde have foretaget tilsynet eller have sikret sig, at tilsynet blev foretaget af en kompetent kollega. Det er nævnets opfattelse, at det i den sammenhæng er uden betydning, at der nogle timer senere telefonisk oplyses til 1. reservelæge , at der er bedring i s tilstand.

På denne baggrund finder nævnet, at 1. reservelæge har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 12. april 2002 på ortopædkirurgisk afdeling, .

Endelig har nævnet lagt til grund, at overlæge ikke erindrer telefonsamtalen med 1. reservelæge , og at overlæge i øvrigt ikke var involveret i behandlingen af .

På denne baggrund finder nævnet, at overlæge fra anæstesiologisk afdeling, , ikke har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 12. april 2002.