Indberetning af fejlmedicinering samt udfærdigelse af instruks vedrørende medicinhåndtering

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> den 28. oktober 2002 på Plejehjemmet <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske <****> at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere social- og sundhedsassistent <****> for hendes behandling af <****> den 28. oktober 2002 på Plejehjemmet <****>.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere afdelingsleder, sygeplejerske <****> for hendes udfærdigelse af instruks vedrørende medicinhåndtering på Plejehjemmet <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Hændelsesforløb

havde boet på det psykiatriske Plejehjem siden 1982 på grund af skizofreni. Han var dement og led endvidere af kræft i blærehalskirtlen. Knap tre uger før dødsfaldet blev han opereret for højresidigt lårbensbrud. var i medicinsk behandling med Egazil (til bedring af tarmfunktionen), Nitrazepam (beroligende), Trileptal og Rivotril (mod epilepsi), Disipal (til bedring af bevægelser), Pinex (smertestillende), vitamin B12 injektioner én gang hver anden måned samt Serenase depot én gang ugentligt (antipsykotisk middel), som blev givet sidste gang den 22. oktober 2002.

Den 28. oktober 2002 omkring kl. 21.00 blev hjulpet i seng af sygeplejerske samt social- og sundhedsassistent . Sygeplejerske hentede s medicin, men kom til at tage en anden beboers medicin, og stillede den på spisebordet, og da var kommet i seng, gav social- og sundheds assistent ham medicinen.

Ca. 10 min. senere opdagede sygeplejerske , at hun havde givet forkert medicin og kontaktede umiddelbart skadestuen på med anmodning om, at blev indlagt. blev herefter med Falck indbragt til skadestuen på ,, hvor en reservelæge i mellemtiden havde kontaktet såvel medicinsk bagvagt som psykiatrisk bagvagt samt forgiftningscentralen på , som alle oplyste, at den indtagne dosis var ufarlig og ikke krævede speciel observation. Ved ankomsten til skadestuen var vågen med pæne farver og ikke akut medtaget. Han blev herefter kørt tilbage til Plejehjemmet .

På Plejehjemmet blev han tilset kl. 22.30, kl. 23.45, kl. 1.30 - 2.00 og blev fundet livløs i sin seng kl. 3.45. Den tilkaldte læge konstaterede s død den 29. oktober 2002 kl. 4.25.

Ved den efterfølgende obduktion blev dødsårsagen antaget at være en følge af indgift af en stor dosis af medicin (Leponex). Ved den retskemiske undersøgelse blev der påvist en koncentration af clozapin (indholdsstoffet i Leponex) og orphenadrin (indholdsstoffet i Lysantin, Disipal og Norflex) i en størrelsesorden, som ses ved dødelig forgiftning. Retskemisk afdeling,, oplyste den 8. april 2003, at hverken den målte høje koncentration af clozapin eller af orphenadrin fuldt ud kunne forklares af den indgivne dosis. Af de medikamenter, som fik ordineret, blev hverken Nitrazepam, Rivotril, Pinex og Serenase fundet i behandlingsmæssig koncentration. Der blev ikke undersøgt for Cisordinol eller Egazil.

Der blev på intet tidspunkt optalt resttabletter efter s død, og resttabletterne blev returneret til apoteket, hvor de blev destrueret.

Indberetningen

Sundhedsstyrelsen har indberettet følgende:

1. At sygeplejerske har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved medicineringen af den 28. oktober 2002

2. At social- og sundhedsassistent ikke har handlet fagligt korrekt ved sin medicingivning af den 28. oktober 2002.

3. At instruksen for medicinhåndtering, som afdelingsleder, sygeplejerske er ansvarlig for, er kritisabel.

Nævnets afgørelse af indberetningen

Sygeplejerske har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1 ved sin behandling af den 28. oktober 2002 på Plejehjemmet .

Det skal desuden indskærpes overfor sygeplejerske at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Social- og sundhedsassistent har ikke handlet fagligt korrekt ved sin behandling af den 28. oktober 2002 på Plejehjemmet .

Afdelingsleder, sygeplejerske har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1 ved sin udfærdigelse af instruks vedrørende medicinhåndtering på Plejehjemmet .

Begrundelse

Det fremgår af medicinskemaet, at var i medicinsk behandling med Egazil 0,2 mg to gange dagligt (til bedring af tarmfunktionen), Nitrazepam 5 mg én gang dagligt (beroligende), Trileptal 150 mg to gange dagligt og Rivotril 1 mg tre gange dagligt (mod epilepsi), Disipal 50 mg fire gange dagligt (til bedring af bevægelser), Pinex 500 mg tre gange dagligt (smertestillende), vitamin B12 injektioner én gang hver anden måned samt Serenase depot 100 mg én gang ugentligt (antipsykotisk middel), som blev givet sidste gang den 22. oktober 2002.

Det fremgår således af medicinskemaet, at om aftenen den 28. oktober 2002 skulle have én tablet Egazil á 0,2 mg, én tablet Nitrazepam á 5 mg, to tabletter Rivotril á 0,5 mg samt én tablet Disipal á 50 mg, det vil sige i alt fem tabletter.

Det fremgår af sygeplejekardex af den 28. oktober 2002, at sygeplejerske kl. 21.20 kom til at give natmedicin, som blandt andet indeholdt 400 mg Leponex. Hun kontaktede herefter skadestuen, og var kortvarigt på skadestuen, hvor det blev konkluderet, at var uden for fare, hvorfor han derefter kom hjem igen. var orienteret om årsagen til indlæggelsen, men sov, da han kom hjem igen. Af journalnotatet fremgår det videre, at sygeplejerske fandt, at hans vejrtrækning var regelmæssig, og at han havde pæne farver.

Ifølge en social- og sundhedsassistents udtalelse til sagen fik ved en fejl den 28. oktober 2002 én tablet Cisordinol 10 mg (antipsykotisk medicin), én tablet Rivotril 0,5 mg (mod epilepsi), to tabletter Trileptal 300 mg (mod epilepsi) og 4 tabletter Leponex 400 mg (mod skizofreni), det vil sige i alt otte tabletter.

Nævnet kan oplyse, at det af Lægemiddelkataloget fremgår, at præparatet Leponex ordineres således, at dosis langsomt øges fra 12,5 mg én til to gange den første dag, 25-50 mg den anden dag, og såfremt denne dosis tåles, kan dosis øges langsomt med 25-50 mg ad gangen, indtil der i løbet af to-tre uger er nået en dosis på op til 300 mg dagligt. Om nødvendigt kan dosis øges yderligere med 50-100 mg med én uges interval. Det fremgår endvidere af Lægemiddelkataloget, at der ved behandling med Leponex er risiko for bivirkninger i form af alvorlige kardiale komplikationer samt knoglemarvshæmning.

Det fremgår af sygeplejekardex af den 29. oktober 2002, at sygeplejerske tilså kl. 22.30 og igen kl. 23.45 den 28. oktober 2002, og at der intet var at bemærke. Endvidere fremgår det, at en anden sygeplejerske tilså omkring kl. 1.30-2.00, hvor havde regelmæssig vejrtrækning og sov dybt, hvorfor man valgte at vende ham for at undgå tryk. Kl. 3.45 blev han fundet død i sin seng, og vagtlægen blev kontaktet.

Ifølge sygeplejerske s udtalelse i forbindelse med politiafhøringen den 29. oktober 2002 doserede hun den 28. oktober 2002 den medicin, som de forskelle beboere skulle have, dels til aftensmaden og dels, inden de skulle i seng. Ifølge samme udtalelse blev pillerne i forbindelse med doseringen lagt i små glas, der blev stillet i nogle små firkanter på en bakke, og hver patients navn stod i de pågældende firkanter. Inden uddelingen stod medicinen til beboerne i medicinrummet eller i vagtrummet.

Ifølge sygeplejerske s udtalelse til sagen gik hun lidt efter kl. 21.00 op til s stue med henblik på at gøre stuen klar til, at han skulle hjælpes i seng. Inden hun gik op på stuen, tog hun hans medicin med fra medicinbakken i medicinrummet, men desværre fik hun taget en anden beboers medicin i stedet for s. På s stue stillede hun den medbragte medicin på spisebordet. I vagten arbejdede hun sammen med social- og sundhedsassistent , som kørte op på stuen i en kørestol. Her hjalp sygeplejerske med at få ham i seng, og til slut gav social- og sundhedsassistent den medicin, som stod på bordet. Ifølge udtalelsen opdagede sygeplejerske ca. ti minutter senere, at hun havde taget en anden beboers medicin, og at på den måde havde fået den forkerte medicin. Hun kontaktede med det samme skadestuen og informerede den vagthavende læge om, at hun havde givet forkert medicin til , specielt at der var givet 400 mg Leponex. Sygeplejerske sørgede herefter for, at kom på skadestuen, hvor han var omkring kl. 22.00. Efter et stykke tid kom tilbage på Plejehjemmet, og sygeplejerske tilså ham inden, hun tog hjem omkring kl. 24.00.

Ifølge sygeplejerske s udtalelse i forbindelse med politiafhøringen den 29. oktober 2002 var der ni piller i det bæger, som fik om aftenen den 28. oktober 2002, hvor der skulle have været fem-seks piller.

Ifølge social- og sundhedsassistent s udtalelse til sagen tog hun medicinbægeret, som sygeplejerske havde stillet frem på bordet, og rakte det til i den tro, at det var hans medicin. Social- og sundhedsassistent kiggede desværre ikke ned i bægeret og registrerede derfor ikke, at det var en anden beboers medicin. Ifølge udtalelsen tog imod medicinen, kiggede ned i bægeret og spurgte, om der var sovemedicin i, hvortil social- og sundhedsassistent svarede, at han sædvanligvis fik sovepiller til natten. Herefter indtog sin medicin sammen med et halvt glas vand. Ifølge udtalelsen fik social- og sundhedsassistent først at vide, at havde fået forkert medicin, da hun af andre kolleger fik at vide, at sygeplejerske havde kontaktet skadestuen for at få indlagt.

Patientklagenævnet har lagt til grund, at det var sygeplejerske , der om aftenen den 28. oktober 2002 fra medicinrummet hentede en anden beboers medicin, hvorved forvekslingen skete, og at social- og sundhedsassistent gav medicinen til uden at sikre sig, at det var den rigtige medicin.

Nævnet finder, at det af hensyn til patientsikkerheden er afgørende, at der i forbindelse med medicingivning m.v. foretages den rette identifikation af patient og præparat og dosis.

Nævnet har videre lagt til grund, at sygeplejerske , efter at have konstateret fejlmedicineringen af , gjorde det fornødne, idet hun straks kontaktede skadestuen og informerede en læge der om det hændte, herunder at havde fået 400 mg Leponex ved en fejl, samt at hun sørgede for, at kom på skadestuen.

Nævnet har endvidere lagt til grund, at på grund af fejlmedicineringen indtog Leponex, som ikke var ordineret til ham, i en potent dosis, idet han fik 400 mg på én gang af et præparat, som ifølge Lægemiddelkataloget langsomt skal optrappes.

Nævnet finder samlet, at sygeplejerske har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved sin medicinering af , idet hun hentede en anden beboers medicin og ikke sikrede sig, at fik den korrekte medicin.

Nævnet skal desuden indskærpe overfor sygeplejerske , at hun udviser større omhu i sit fremtidige virke.

Nævnet finder endvidere, at social- og sundhedsassistent ikke har handlet fagligt korrekt ved sin medicinering af , idet hun ikke sikrede sig, at fik den korrekte medicin.

Det fremgår af Plejehjemmet s procedure vedrørende medicinhåndtering, at ophældning af medicin sker for en uge ad gangen i doseringsæsker.

Det fremgår af Plejehjemmet s retningslinier for oplæring, ophælding, opbevaring og udlevering af medicin, at aftenvagten hælder aften- og natmedicin fra dagsdoseringsæsken i hvide glas (medicin, der skal gives kl. 18.00) og i grønne glas (medicin, der skal gives kl. 22.00).

Videre fremgår det af Plejehjemmet s retningslinier, at de hvide og grønne glas med den ophældte medicin stilles på en medicinbakke på en medicinvogn, og at beboerens navn og præparatets navn samt dosis er anført i et rum på medicinbakken.

Ifølge afdelingsleder, sygeplejerske s udtalelse i forbindelse med politiafhøringen den 15. august 2003 tages aften- og natmedicinen ud af doseringsæskerne, og aftenmedicinen anbringes i et klart glas, og natmedicinen i et grønt glas. Glassene bliver herefter stillet på en fordelingsbakke, som er ruminddelt i klart plast. Under hvert rum står beboerens navn anført sammen med en kopi af samme doseringsseddel, som findes i etuiet til doseringsæskerne. Ifølge samme udtalelse er der ikke navn på de glas, som medicinen er fyldt op i.

Nævnet har lagt til grund, at s navn samt præparatnavne og dosis var anført i et særskilt rum på medicinbakken, og at Plejehjemmets s retningslinier således blev fulgt i forbindelse med ophældning.

Det fremgår af afsnit 7.4 i Sundhedsstyrelsens vejledning om identifikation af patienter og anden sikring af forvekslinger i sundhedsvæsenet fra maj 1998, at lægemidlet ved ordination og udmåling altid skal identificeres med navn/betegnelse, lægemiddelform samt styrke/koncentration. Identifikationen af lægemidlet skal ske direkte på beholderen (fx ampul/hætteglas), idet det ikke er tilstrækkeligt at aflæse på udvendig pakning. Disse oplysninger samt dosis og modtagers identitetsoplysninger skal ved udmåling kontrolleres med ordinationen. Hvis lægemidlet ikke straks uddeles/indgives af den person, som udmåler, skal modtagers identitetsoplysninger fremgå af beholderen. Ligeledes skal lægemidlets navn, styrke/koncentration og dosis samt tidspunkt for uddeling/indgift angives på beholderen eller i det adskilte rum (fx i medicinbakke), hvor beholderen med den udmålte medicin opbevares.

Det er nævnets opfattelse, at Plejehjemmet s retningslinier ikke er udfærdiget i overensstemmelse med de mindstekrav, som Sundhedsstyrelsens vejledning fra maj 1998 foreskriver, idet instruksen ikke foreskriver, at beboerens identitetsoplysninger skal være på den beholder (glas), som medicinen ophældes til.

På denne baggrund finder nævnet, at afdelingsleder, sygeplejerske har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin udfærdigelse af instruks vedrørende medicinhåndtering på Plejehjemmet .