Indberetning af information og journalføring

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere tandlæge <****> for hans information af <****> i forbindelse med behandlingen i perioden fra den 21. juli 1987 til den 5. oktober 1997 i sin klinik, jf. lov om tandlæger § 12

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere tandlæge <****> for hans journalføring af behandlingen af <****> i perioden fra den 21. juli 1987 til den 5. oktober 1997 i sin klinik, jf. lov om tandlæger § 15, jf. Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 404 af 25. juli 1977.

Hændelsesforløb
Det fremgår både af s klage og af tandlæge s udtalelse til sagen, at den originale journal er bortkommet. Imidlertid foreligger der original journal fra perioden fra den 21. juli 1987 til den 5. oktober 1997. I henhold til tandlæge s erklæring dækker denne periode behandling hos ham selv, således at det er journalen fra oktober 1997 til december 1999 /januar 2000, der mangler.

har i perioden fra den 21. juli 1987 til den 5. oktober 1997 gået til undersøgelser og behandling hos tandlæge . Der er foretaget undersøgelser og tandrensninger regelmæssigt hvert eller hvert halve år, der er lavet en række almindelige plastiske fyldninger. 3 tænder er rodbehandlet, +6 (første store kindtand i venstre side af overkæben), 5+ (anden lille kindtand i højre side af overkæben) og 7- (anden store kindtand i højre side af underkæben). 1 tand, 7+ (anden store kindtand i højre side af overkæben) er kronet.

I sin erklæring af 1. juli 2002 oplyser tandlæge , at af økonomiske grunde valgte plastfyldninger i stedet for fast protetik. Dette fremgår ikke af journalen, og det bestrides af .

8 røntgenbilleder fra perioden indtil den 15. marts 1996 mangler. Røntgenbilleder efter dette tidspunkt viser, at yderligere 4 tænder, 7- (anden store kindtand i højre side af underkæben) (genbehandling), 5- (anden lille kindtand i højre side af underkæben), 5+ (anden lille kindtand i højre side af overkæben) (genbehandling) og +7 (anden store kindtand i venstre side af overkæben) er blevet rodbehandlet. Der ses andre behandlingskrævende tilstande, men da journalen efter den 5. oktober 1997 mangler, fremgår det ikke, hvorledes tandlæge har reageret på dem.

Der kan muligvis være tale om en knækket rodfil i 6- (første store kindtand i højre side af underkæben). Denne er imidlertid rodbehandlet hos tidligere tandlæge. Der ses ikke andre tegn på knækket rodfil.

Det er nævnets vurdering efter gennemsyn af røntgenbillederne fra oktober 1997, at det er sandsynligt, at der er sket en gennemboring mellem rødderne ved rodbehandlingen af 7 - (anden store kindtand i højre side af underkæben), og at det en hændelig komplikation.

Der er ingen bemærkninger i journalen om information og samtykke, om tændernes støtteapparat (parodontitis) eller om forebyggelse af tandsygdomme, men det fremgår af tandlæge s udtalelse til sagen, at der var stor kariesaktivitet og sammenbidsskader.

Sundhedsstyrelsen har ved brev af 30. april 2003 indberettet sagen.

Nævnets afgørelse af indberetningen.
Tandlæge har overtrådt tandlægeloven ved sin information af i forbindelse med behandlingen i perioden fra den 21. juli 1987 til den 5. oktober 1997, jf. lov om tandlæger § 12.

Tandlæge har overtrådt tandlægeloven ved sin journalføring af behandlingen af i perioden fra den 21. juli 1987 til den 5. oktober 1997 i sin klinik, jf. lov om tandlæger § 15, jf. Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 404 af 25. juli 1977.

Begrundelse
I henhold til Sundhedsstyrelsens cirkulære af 22. september 1992, af 17. maj 1991 og 21. oktober 1982 om information og samtykke mv. "Lægers pligt og patienters ret" (Til landets læger, tandlæger m.fl.), har patienten ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne.

Der er i journalen ingen notater om information om behandlingsmuligheder, prognose m.m. og om s stillingtagen til sådanne forhold.

På denne baggrund er det nævnets vurdering, at informationen ikke har været givet eller har været meget mangelfuld.

Nævnet kan oplyse, at i henhold til Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse af 25. juli 1977 om tandlægers pligt til at føre ordnede optegnelser (journalføring) skal journalen blandt andet indeholde oplysninger om generelle sygdomme og medicinforbrug, der kan have betydning for tandbehandlingen (generel anamnese), diagnoser i fornødent omfang f. x. ved røntgenbilleder, tandudtrækning, rodbehandling m.v.), og angivelse af art og mængde af lokalbedøvelsesmiddel, angivelse af ansvarlige tandlæge.

Det er nævnets vurdering, at tandlæge s journal på disse områder er mangelfuld. Journalen er desuden meget kortfattet. Eventuel information skal være journalført, og det skal fremgå af journalen, hvad patienten på denne baggrund har tilkendegivet.

Det er naturligvis uheldigt, at dele af s journal og 8 røntgenbilleder er bortkommet.

Det er nævnets vurdering, at det er kritisabelt, at tandlæge ikke har erstattet den bortkomne journal med en skinjournal, der redegjorde for det skete, og så vidt muligt rekonstruerede hændelsesforløbet.

Nævnet kan oplyse, at formålet med, at tandlæger fører journal over deres patienter, er at sikre, at der over et eventuelt langt tidsrum er sammenhæng mellem diagnoser, behandlinger og kontrol, således at patienten sikres den bedst mulige behandling. Journalen er desuden et vigtigt informationsgrundlag for patienten og et nødvendigt kommunikationsmiddel i de situationer, hvor andre behandlere involveres, eller hvor patienten skifter tandlæge. Yderligere kan journalen have betydning i forbindelse med identifikation, tilsyn og kontrol, og den er dokumentation for såvel tandlæge som patient i tilfælde af, at der rejses en klagesag.

Der er nævnets vurdering efter et gennemsyn af journalen, at tandlæge s journal ikke tilgodeser disse krav.

Sammenfattende finder nævnet anledning til kritik af tandlæge for manglende information og for hans journalføring.