Indberetning vedr. mangelfuld udfyldelse af lægeerklæring ved tvangsindlæggelse

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> i forbindelse med udarbejdelsen af erklæring om tvangsindlæggelse af <****> den 23. juli 2003, jf. lægelovens § 6.

 

Hændelsesforløb

Den 20. juli 2003 kl. 13.39 aflagde en vagtlæge et besøg hos på baggrund af en henvendelse fra s søster.

Vagtlægen fandt, at var klar og vågen, og at der ikke var tegn på begyndende leverkoma, selvom hun var gul i huden og meget tynd. Vagtlægen fandt videre, at var ved sine "fulde fem". oplyste, at hun hverken ønskede at blive undersøgt eller indlagt på hospital. Vagtlægen fremsendte lægebrev herom til s sædvanlige læge, praktiserende læge .

Den 22. juli 2003 kontaktede s søster praktiserende læge telefonisk for at orientere lægen om vagtlægebesøget.

Den 22. juli 2003, ca. k1. 15.45 kontaktede s nevø praktiserende læge telefonisk med henblik på tvangsindlæggelse af . Praktiserende læge telefonerede tilbage ca. kl. 16.45, hvor nevøen oplyste, at var blevet dårligere, og at søsteren ikke kunne magte pasningen længere. Praktiserende læge anbefalede kontakt til vagtlægen og eventuelt vagthavende hjemmesygeplejerske med henblik på pasning i hjemmet.

Den 22. juli 2003 kl. 19.18 fik igen besøg af den samme vagtlæge, som ved første besøg. Han fandt, at var klar på besøgstidspunktet, og at hun gav udtryk for, at hun ikke ønskede indlæggelse. Efter konference med psykiatrisk udrykningstjeneste fandt han heller ikke grundlag for tvangsindlæggelse, men nok behov for legemlig (somatisk) behandling.

Den 23. juli 2003 blev praktiserende læge atter kontaktet af s søster, som denne gang bad om et hjemmebesøg. Ved besøget fandt praktiserende læge , at fortsat nægtede at lade sig undersøge, og at hun virkede svært kronisk medtaget, dehydreret og gulfarvet (ikterisk). Praktiserende læge fandt nu, at s psykiske tilstand kunne ligestilles med en psykose. Læge udfærdigede derefter en erklæring med henblik på tvangsindlæggelse af på behandlingsindikation ("gule papirer").
ankom den 23. juli 2003 kl. 13.00 til skadestuen, , hvor det blev vurderet, at hun var døende (moribundt). Efter tilsyn fra medicinsk modtageafdeling blev efterfølgende indlagt. Den 24. juli 2003 kl. 11.00 afgik ved døden.

Indberetningen

Sundhedsstyrelsen har indberettet følgende:
• at praktiserende læge ved at tvangsindlægge på behandlingsindikation ikke har udvist omhu og samvittighedsfuldhed i sin gerning.

Nævnets afgørelse af indberetningen

Læge har overtrådt lægelovens § 6 i forbindelse med udarbejdelsen af erklæringen vedrørende tvangsindlæggelse af den 23. juli 2003 i hjemmet.

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at praktiserende læge den 23. juli 2003 blev kontaktet af s søster, som denne gang bad om et hjemmebesøg, og at ved besøget lå sløvt hen, men åbnede øjnene og svarede på tiltale, og at hun tilsyneladende forstod, hvem der var hos hende, men at hun hurtigt faldt hen. Det fremgår videre, at var vredladen og ikke ville undersøges af læge , som ikke måtte røre ved dynen, som hun holdt godt fast i. benægtede smerter og virkede dehydreret.

Ved besøget fandt praktiserende læge , at fortsat nægtede at lade sig undersøge, og at hun virkede svært kronisk medtaget, dehydreret og gulfarvet (ikterisk).

Praktiserende læge udfærdigede derefter erklæring med henblik på tvangsindlæggelse på behandlingsindikation (”gule papirer”). Under rubrikken ”formodet diagnose og patientens sindstilstand samt begrundelsen for antagelsen om, at udsigten til helbredelse eller bedring vil blive væsentligt forringet, hvis indlæggelse undlades” anførte læge følgende: ”neopl. malignum o.p. (ondartet lidelse i maven), icterus mgr. (svær gulsot), coma hepaticum incip. (begyndende levercoma) causa socialis (plejegrunde/behandling), begyndende sløvhedstilstand, så pt. ikke kan vurdere sin egen situation. Hjælpeløs og behov for akut lægehjælp”.

Læge anfører i sin udtalelse til sagen, at ved sygebesøget fortsat nægtede at lade sig undersøge, og at hun virkede svært kronisk medtaget, dehydreret og svært gulfarvet (icterisk), samt at hun ikke virkede forpint og benægtede at have smerter, og at der var en udtalt rådden lugt omkring .

Læge anfører endvidere, at var uden realistisk sygdomsindsigt, og at den psykiske tilstand kunne sidestilles med en psykose.

Patientklagenævnet kan oplyse, at det fremgår af lov om patienters retsstilling, at ingen behandling som udgangspunkt må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke. For en patient, der varigt mangler evnen til at give informeret samtykke, kan de nærmeste pårørende dog give informeret samtykke til behandling. Hvis en patient i ord eller handling tilkendegiver, at vedkommende ikke vil behandles, er der i henhold til lov om patienters retsstilling, uanset samtykke fra værge eller pårørende, ikke hjemmel til at gennemføre behandlingen med tvang.

Den Almindelige Danske Lægeforening har i brev af 1. april 2004 blandt andet anført, at der for foreningen ingen tvivl er om, at læge i en situation, hvor såvel pårørende som hjemmeplejen har måttet opgive at hjælpe mere, har ment, at der kunne ydes behandling uden samtykke, og at der således var tale om en patient, der midlertidigt eller varigt måtte anses for at mangle evnen til at give informeret samtykke, og som havde et øjeblikkeligt behandlingsbehov. Det anføres videre, at patienten dermed klart var omfattet af lov om patienters retsstilling § 10, der åbner hjemmel for, at en sundhedsperson kan indlede eller fortsætte en behandling uden samtykke, hvis patienten befinder sig i en situation, hvor øjeblikkelig behandling er påkrævet for patientens overlevelse eller for på længere sigt at forbedre patientens chance for overlevelse eller for et væsentlig bedre resultat af behandlingen.

Patientklagenævnet kan oplyse, at det fremgår af § 10 i lov om patienters retsstilling, at såfremt en patient, der midlertidigt eller varigt mangler evnen til at give informeret samtykke eller er under 15 år, befinder sig i en situation, hvor øjeblikkelig behandling er påkrævet for patientens overlevelse eller for på længere sigt at forbedre patientens chance for overlevelse eller for et væsentligt bedre resultat af behandlingen, kan en sundhedsperson indlede eller fortsætte en behandling uden samtykke fra patienten eller fra forældremyndighedens indehaver, nærmeste pårørende eller værge.

Det fremgår af bemærkningerne til loven, at loven ikke omhandler spørgsmålet om magtanvendelse i de tilfælde, hvor en patient, der er mindreårig eller varigt mangler evnen til at give informeret samtykke, modsætter sig en repræsentants (forældremyndighedsindehaveren, nærmeste pårørende, værgen) og sundhedspersonens behandlingsforslag.

Det fremgår endvidere af bemærkningerne til loven, at der skal tages hensyn til tidligere ønsker vedrørende en lægelig intervention udtrykt af en patient, som på interventionstidspunktet ikke er i stand til at udtrykke sine ønsker. Når disse tidligere udtrykte ønsker må antages fortsat at være aktuelle og relevante, skal de tillægges betydning og indgå som et element i sundhedspersonens behandlingsovervejelser.

Det er på denne baggrund Patientklagenævnets opfattelse, at der ved læge s hjemmebesøg hos den 23. juli 2003 var tale om en situation, som ikke var omfattet undtagelsesbestemmelsen i § 10 i lov om patienters retsstilling.

Den Almindelige Danske Lægeforening har i brev af 7.oktober 2004 blandt andet anført, at læge fandt, at s somatiske diagnose var den væsentligste, men at læge desuagtet fandt grundlag for tvangsindlæggelse på gule papirer, fordi hun opfattede som værende psykotisk eller i en tilstand, der ganske kunne sidestilles hermed. Til støtte for antagelsen om s psykotiske tilstand har læge henvist til, at hun på de gule papirer anførte diagnosen ”coma hepaticum incip.” (begyndende levercoma), hvorved henvises til lærebogen ”Klinisk neurologi og neurokirurgi” 3. udgave side 186, hvor patienter med denne diagnose indtræder i en sløvhedstilstand svarende til” sopor”. Hertil er anført, at man i Amerika i stedet for betegnelsen sopor anvender betegnelsen stupor, der i Europa almindeligvis betegner en psykotisk tilstand med reaktionsløshed, men fuldt bevaret bevidsthed.

Endelig har Lægeforeningen i sin udtalelse anført, at læge s vurdering var baseret på, at henlå i en sløvhedstilstand med manglende sygdomsforståelse, og dermed var i en tilstand af sindssygdom eller i hvert fald en tilstand, der ganske må sidestilles hermed, og hvor det ville være ganske uforsvarligt ikke at frihedsberøve den pågældende med henblik på behandling, fordi udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring af tilstanden ellers ville blive væsentligt forringet.

Patientklagenævnet har lagt til grund, at læge fandt mistanke om begyndende levercoma, hvilket også er udtrykt i lægeerklæringen ved tvangsindlæggelsen. Der forelå ikke, og læge beskriver ikke sikre tegn på, at skulle være ude af stand til, at forstå betydningen af at modsætte sig indlæggelse. Endelig er der ikke i erklæringen beskrevet positive psykosesymptomer i form af vrangforestillinger eller tankeforstyrrelser. Nævnet finder heller ikke, at s afvisning af at lade læge foretage en undersøgelse, eller s afvisende reaktion på transporten var udtryk for manglende realitetssans eller evne til at træffe beslutning om egne forhold.

Nævnet kan oplyse, at tvangsindlæggelse på behandlingsindikation i henhold til psykiatriloven kun må finde sted, såfremt patienten er sindssyg eller befinder sig i en tilstand, der ganske må ligestilles hermed, og det vil være uforsvarligt ikke at frihedsberøve den pågældende med henblik på behandling, fordi udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring af tilstanden ellers vil blive væsentlig forringet.

Det fremgår af bekendtgørelse om fremgangsmåden ved gennemførelse af tvangsindlæggelser § 5, at lægen, hvis tvangsindlæggelse skal finde sted, udfærdiger en erklæring, der skal indeholde en angivelse af den formodede diagnose, patientens sindstilstand og de omstændigheder, hvorpå lægen støtter, at betingelserne i psykiatriloven for tvangsindlæggelse er opfyldt.

Det er Patientklagenævnets opfattelse, at læge i erklæringen ikke har anført oplysninger om den formodede psykiatriske diagnose eller om s psykiske tilstand, samt ikke har anført på hvilket grundlag hun konkluderede, at s var psykotisk eller i en tilstand der ganske kunne sidestilles hermed.

Patientklagenævnet finder herefter, læge den 23. juli 2003 handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med udarbejdelsen af erklæringen vedrørende tvangsindlæggelse af .