Indberetning af praktiserende speciallæges anvendelse af blokader

Hændelsesforløb

Hændelsesforløb

Den 23. april 1990 konsulterede første gang speciallæge i anæstesiologi med henblik på blokadebehandling af kroniske lændesmerter. Rygproblemerne var opstået efter fald i 1981. Speciallæge henviste hende til røntgenundersøgelse, hvorved der blandt andet blev konstateret ledskred (spondylolisthesis) mellem 2 lændehvirvler.

Den 23. december 1998 konsulterede på ny speciallæge , og i perioden frem til den 18. december 2001 fik hun en række behandlinger med blokader, blandt andet indeholdende steorid.

Sundhedsstyrelsen har den 6. maj 2003 indberettet speciallæge s behandling af til Patientklagenævnet.

Nævnets afgørelse af indberetningen

Speciallæge i anæstesiologi har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af i perioden fra den 5. januar 1999 til den 18. december 2001.

Begrundelse

I perioden fra den 23. september til den 15. november 1988 blev behandlet på , hvor hun fik 6 blokader med lokalbedøvelsesmiddel og binyrebarkhormon (Leostesin/Delcortol). Diagnoserne dengang var aldersforandringer i 4. bruskskive i lænden, forsnævring i rygmarvskanalen og myoser i venstre balle (degeneratio disc. IV. lumbalis et stenosis canalis spinalis samt mysis regio glut. sim).

Den 23. april 1990 konsulterede første gang speciallæge i anæstesiologi med henblik på blokadebehandling af kroniske lændesmerter. Hendes rygproblemer startede ifølge journalen i 1981 og havde siden 1986 været konstante. Der foreligger ingen journalnotater om hendes neurologiske status. Speciallæge anlagde en blokade og henviste til røntgenundersøgelse, hvorved der blev påvist ledskred mellem 2 lændehvirvler (L3-4, 1 cm), aldersforandringer i 3. bruskskive og slidgigt i lænderegionen (Degeneratio disci i.v. lumb. 3 og Arthrosis intervertebralis lumbalis).

I perioden fra den 30. november til den 9. december 1998 blev behandlet på fysiurgisk afdeling, , for sine kroniske lændesmerter. Ved undersøgelse blev der fundet udtalte forandringer i ledbåndene i bækkenet (venstre piriformis og iliolumbale ligament). Behandlingen bestod i blokader, smertestillende medicin (analgetika) og fysioterapi, og der var ifølge udskrivningsbrevet markant fremgang.

Den 23. december 1998 konsulterede ifølge journalen på ny speciallæge i anæstesiologi med henblik på blokadebehandling. Der blev påbegyndt behandling med blokader af det store led i bækkenet, iskiasnerven og nerven til den miderste ballemuskel (sacro-iliaca-led, ve. nervus ischiadicus & m.gluteus medius). Senere blev der også givet blokader af bækkenmusklerne (musculi quadrati lumborum og musculus piriformis). Blokaderne blev hovedsageligt foretaget med et lokalbedøvende middel (Carbocain 0,125%) og et binyrebarkhormon med lang virkningstid (Lederspan/Depomedrol/Kenalog). Der var ingen varig effekt af blokadebehandlingen. blev desuden i en periode behandlet med Saroten 10 mg.

modtog ifølge Sundhedsstyrelsens opgørelse 89 blokader i 1999, 61 blokader i 2000 og 67 blokader i 2001.

Speciallæge har anført, at der kun var tale om 69 blokadebehandlinger.

Nævnet kan oplyse, at der ved en behandling ofte gives indsprøjtning i flere lokalisationer.

Det fremgår af journalen, at der var tale om i alt 10 behandlingsserier. De fleste af behandlingerne blev givet i serier med korte intervaller mellem de enkelte behandlinger (fra 3 dage til 1 uge).

Det er nævnets opfattelse, at s smerter må betegnes som en akut forværring af kroniske rygsmerter, som dels skyldtes en påvirkning af nerverne, udgående fra lænderyggen, og dels sekundære muskelsmerter.

Nævnet kan oplyse, at man ved kroniske smerter kan forsøge at bryde en ond cirkel ved at bedøve en eller flere nerver og/eller muskler. Ved en gunstig effekt af behandlingen vil man da se længere og længere effekt af blokaden.

Det er nævntes vurdering, at dette syntes at være tilfældet for under de første behandlingsserier, men ikke efterfølgende, og virkningen var aldrig over 3 måneder.

Nævnet kan oplyse, at blokadebehandling af akutte smerter herudover vil være en hjælp ved start af fysioterapeutisk behandling.

Det er nævnets vurdering, at de første 2, måske 3 behandlingsserier, som fik af speciallæge , må anses for indicerede, idet det dog havde været en fordel, at der samtidig var indledt fysioterapetisk behandling, som tidligere havde hjulpet . Derimod kan det ikke anses for indiceret, at speciallæge efterfølgende i flere år fortsatte udelukkende med blokadebehandling, særligt når der kun blev opnået en ringe og kortvarig effekt af tidligere behandlingsserier.

Det er således nævnets vurdering, at speciallæge senest efter 3 behandlingsserier burde have henvist til fysioterapeutisk behandling helst i et tværfagligt samarbejde. Der burde endvidere have været foretaget en ny neurologisk vurdering, hvor det med MR-scanning eller fornyet røntgenundersøgelse kunne være undersøgt, hvorvidt tilstanden var forværret.

Nævnet kan oplyse, at blokade af perifere nerver, i dette tilfælde iskiasnerven, med lokalbedøvelsesmiddel kan give smertelindring så længe, lokalbedøvelsesmidlet har effekt, i reglen 8 - 12 timer. Derimod vil indsprøjtning af binyrebarkhormon omkring en perifer nerve kun have effekt, såfremt der foreligger en irritationstilstand (inflammation) omkring nerven. En sådan irritation af iskiasnerven i forbindelse med ledskred er yderst tvivlsom, og derfor vil indsprøjtning af binyrebarkhormon normalt ikke have nogen positiv effekt. Såfremt man forsøgsvis giver indsprøjtning af binyrebarkhormon omkring iskiasnerven, bør man ikke fortsætte med at blande binyrebarkhormon i lokalbedøvelsesmidlet, hvis der ikke er fremkommet nogen længerevarende virkning.

Det er på denne baggrund nævnets vurdering, at det ikke kan anses for under normen for almindelig anerkendt faglig standard at forsøge en sådan behandling ved indsprøjtning af sacroiliacaleddene samtidig med en blokadeserie.

Det er imidlertid nævnets vurdering, at speciallæge ved at fortsætte med at give indsprøjtninger af binyrebarkhormon i led med meget korte intervaller, helt ned til 3 dage, ikke har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Nævnet skal bemærke, at effekten af indsprøjtning af binyrebarkhormon omkring nerver, ved ledfæster og i muskler med så korte intervaller kan sammenlignes med en fortsat tilførsel af binyrebarkhormonet som tabletter, som ifølge litteraturen ikke er índiceret ved behandling af ledskred eller iskiassmerter.

Samlet finder nævnet, at den behandling modtog af speciallæge i perioden fra den 5. januar 1999 til den 18. december 2001 var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.