Indskærpelse på grund af vagtlæges manglende journalføring

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere vagtlæge 1 for hans journalføring af behandlingen af <****> den 10. juli 2004 i hendes hjem, jf. lægelovens § 13, stk. 2.

Det skal desuden indskærpes overfor vagtlæge 1 at udvise større omhu ved journalføringen i sit fremtidige virke.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere vagtlæge 1 og vagtlæge 2 for deres behandling af <****> den 10. og 11. juli 2004 i hendes hjem og i vagtlægekonsultationen på <****>, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

Den 10. juli 2004 om morgenen kontaktede telefonisk Lægevagten, idet hun havde smerter i ryggen. Hun havde gået til kiropraktor på grund af rygsmerter siden den 7. juli 2004, men smerterne var nu blevet værre på grund af en forkert bevægelse. Lægevagten vurderede, at hun skulle tilses af en vagtlæge i hjemmet.

Vagtlæge 1 tilså kort tid efter i hendes hjem. Hun oplyste, at hun havde haft rygsmerter i nogle dage, og at hun nu havde svært ved at rejse sig. Vagtlæge 1 foretog en objektiv undersøgelse af hende og behandlede hende med en smertestillende indsprøjtning. Han informerede hende om, at hun atter skulle søge lægehjælp, hvis smerterne ikke faldt til ro.

Den 11. juli 2004 om morgenen kontaktede igen Lægevagten. Hun havde fortsat ondt i ryggen, kunne ikke tisse og var følelsesløs i højre side. Den visiterende vagtlæge vurderede, at hun skulle tilses af en vagtlæge.

Den 11. juli 2004 om morgenen blev tilset af vagtlæge i vagtlægekonsultationen på . Vagtlægen foretog en objektiv undersøgelse af hende og behandlede hende med en smertestillende stikpille. Han anbefalede hende at kontakte sin egen læge med henblik på videre undersøgelse og behandling.

Den 12. juli 2004 kl. 12.25 blev indlagt på sygehus med total afklemning af de nederste nervetråde i ryggen (cauda equina-syndrom). Ved en MR-scanning blev det konstateret, at hun havde en operationskrævende diskusprolaps i lænden.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At vagtlægerne ikke straks opdagede, at havde en diskusprolaps.

Nævnets afgørelse af klagen

Vagtlæge 1 har overtrådt lægelovens § 13, stk. 2, ved sin journalføring af behandlingen af den 10. juli 2004 i hendes hjem.

Det skal desuden indskærpes overfor vagtlæge 1 at udvise større omhu ved journalføringen i sit fremtidige virke.

Vagtlæge 1 og vagtlæge 2 har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved deres behandling af den 10. og 11. juli 2004 i hendes hjem og i vagtlægekonsultationen på .

Begrundelse

Det fremgår af den visiterende vagtlæges journalnotat den 10. juli 2004, at henvendte sig på grund af rygsmerter. Hun havde oplevet et knæk i ryggen efter at have foretaget en forkert bevægelse og kunne herefter ikke finde hvile. Den visiterende vagtlæge vurderede, at hun skulle tilses af en vagtlæge i hjemmet.

Vagtlæge 1 har anført i sin udtalelse til sagen, at ved hans besøg oplyste, at hun havde haft smerter i lænden i nogle dage, og at de nu var blevet så utålelige, at hun havde svært ved at rejse sig.

Vagtlæge 1 har endvidere anført i sin udtalelse til sagen, at han ved en objektiv undersøgelse af fandt, at hun var forpint ved den mindste bevægelse, men at hun kun havde lette hvilesmerter. Han fandt endvidere, at der var normal følesans på benene og i underlivet, og at der ikke var forstørret blære. Der var normale reflekser og ingen lammelser i benene. Han udførte en strakt benløftstest (laseque-test), der var negativ og ikke tydede på nogen påvirkning af nerverødder i lænden.

Vagtlæge 1 har endelig anført i sin udtalelse til sagen, at han behandlede med en smertestillende indsprøjtning (3 ml Voltaren) og gav hende besked på at søge lægehjælp, hvis smerterne ikke faldt til ro.

Det fremgår af den visiterende vagtlæges journalnotat den 11. juli 2004, at atter henvendte sig på grund af rygsmerter. Hun oplyste, at hun var følelsesløs i højre side, og at hun ikke kunne få vandladning. Den visiterende vagtlæge vurderede, at hun skulle tilses af en vagtlæge.

Det fremgår af journalen den 11. juli 2004, at oplyste til vagtlæge 2, at hun gennem flere år havde haft rygsymptomer, og at hun for nylig havde søgt kiropraktor. Hun oplyste videre, at hun efter injektionen den foregående dag havde oplevet følelsesløshed i ben og underliv på højre side. Der havde ikke været ufrivillig urinafgang (inkontinens), og hun havde haft en mindre vandladning en time før konsultationen. Vagtlæge 2> fandt ved en objektiv undersøgelse af kl. 6.08, at hun havde normal følesans i ridebuksområdet og normal funktion af endetarmens lukkemuskel.

Det følger videre af journalen den 11. juli 2004, at vagtlæge 2 behandlede med en smertestillende stikpille (Ketogan supp.) og rådede hende til at søge egen læge med henblik på videre undersøgelse og behandling. Han informerede hende herudover om, hvilke symptomer, der kunne gøre akut indlæggelse påkrævet.

Patientklagenævnet kan oplyse, at diskusprolaps er en hyppig lidelse i almen praksis og i lægevagten. Symptomerne, som er smerter, føleforstyrrelser samt lammelser, skyldes frembuling af en bruskskive i ryggen og tryk på nervetråde. Symptomerne er afhængige af, hvor i ryggen diskusprolapsen er lokaliseret. Hvis prolapsen sidder i nakken, medfører det symptomer fra arme og hænder. Hvis prolapsen sidder i lænden, medfører det symptomer fra benene og eventuelt besværet vandladning samt siven af luft og afføring fra endetarmen, hvilket skyldes lammelse af musklerne.

Patientklagenævnet kan videre oplyse, at behandling af diskusprolaps i de fleste tilfælde er konservativ med en kombination af øvelser, fysioterapi, kiropraktik og smertestillende medicin. De seneste 10 år er tendensen gået i retning af en mere afventende behandling, og der vil kun være indikation for at foretage operation ved helt sikker overensstemmelse mellem patientens symptomer og de objektive fund.

Faresignaler ved total afklemning af de nederste nervetråde (cauda equina-syndrom) er besværet vandladning, lammelse af endetarmens lukkemuskel med ufrivillig luft og afføring, samt nedsat følesans i ridebukseområdet. Det er almindelig anerkendt faglig standard at undersøge for disse symptomer ved rygsmerter, og hvis de er til stede, skal patienten straks indlægges.

Det er på baggrund heraf nævnets opfattelse, at vagtlæge 2 den 11. juli 2004 foretog en til lejligheden fyldestgørende objektiv undersøgelse af , hvis resultat blev fulgt op af relevant lægefaglig behandling og rådgivning, herunder rådgivning om hvilke symptomer, der kunne kræve akut indlæggelse.

Det er ligeledes nævnets opfattelse, at vagtlæge 1 den 10. juli 2004 foretog en til lejligheden relevant objektiv undersøgelse af , hvis resultat blev fulgt op af relevant lægefaglig behandling og rådgivning. Nævnet bemærker i den forbindelse, at han konstaterede, at der var normal følesans i ridebuksområdet, og at blæren ikke var forstørret.

Vagtlæge 1 har anført i sin udtalelse til sagen, at han ikke lavede noget journalnotat om sin behandling af den 10. juli 2004. Vagtlægen har anført, at han var på vej hjem fra en nattevagt på , da han aflagde besøg hos , og at han valgte ikke at køre tilbage til sygehuset for at skrive et journalnotat.

Det følger af § 4 i Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 846 af 13. oktober 2003 om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser (journalføring), at der påhviler enhver læge, der som led i sin virksomhed foretager undersøgelse og behandling af patienter, pligt til at føre ordnede optegnelser (journaler).

Nævnet skal således fremhæve, at det følger af ovennævnte bekendtgørelse, at der altid skal foretages journalføring af en given behandling, og at det må lægges til grund, at vagt ikke på nogen måde var forhindret i at efterkomme sin journalføringspligt.

Nævnet finder således, at vagtlæge 1 handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved journalføringen af sin behandling af den 10. juli 2004.

Det skal desuden indskærpes overfor vagtlæge 1 at udvise større omhu ved journalføringen i sit fremtidige virke.