Klage over at den dybe galdegang blev overskåret i forbindelse med fjernelse af galdeblæren

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans behandling af <****> den 21. august 2003 på kirurgisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

 

Hændelsesforløb

Den 5. august 2003 var til en forundersøgelse på kirurgisk afdeling, , da hun led af galdesten. På grund af mange galdestensanfald fandt man grundlag for at tilbyde fjernelse af galdeblæren ved en kikkertoperation. blev informeret om operationen, herunder om risikoen for at den blev ændret til en åben kirurgisk operation, risiko for læsion af galdegangen samt risiko for fortsatte galdestenslignende symptomer efter operationen.

Den 21. august 2003 blev opereret af overlæge på kirurgisk afdeling, . Ved operationen fandt overlæge mange sammenvoksninger op mod galdeblæren samt en lille skrumpen galdeblære, der målte 5 x 2,5 cm. Sammenvoksningerne blev løsnet fra galdeblæren. Overlæge isolerede, hvad han mente var galdeblærens udførselsgang (ductus cysticus), og som fremtrådte relativt kort og lidt bred.

Den 25. august 2003 blev der foretaget en akut kikkertundersøgelse af galdevejene, da s tilstand var væsentlig forværret, og da der ved forudgående ultralydsundersøgelser var konstateret ansamlinger ved leveren. Den akutte undersøgelse var ikke konklusiv, men blev overført til andet sygehus på mistanke om den dyb galdevejslæsion.

Den 27. august 2003 blev foretaget en operation med henblik på rekonstruktion af de dybe galdeveje. Operationen påviste, at der var fjernet et ca. 5 cm langt stykke af hovedgaldegangen (ductus choledochus).

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At lægen ikke gennemførte operationen korrekt den 21. august 2003.

Det er herved anført, at en læge ved operationen kom til at skære den dybe galdegang over.

Nævnets afgørelse af klagen

Overlæge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 21. august 2003 på kirurgisk afdeling, .

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 5. august 2003, at kom til en forundersøgelse på kirurgisk afdeling, , da hun led af galdesten. Der havde siden december 2000 været tiltagende anfald, og aktuelt kom disse cirka 4 gang om måneden. Ultralydsscanning havde tidligere vist, at havde sten i galdeblæren. På grund af de mange galdestensanfald fandt man grundlag for at tilbyde fjernelse af galdeblæren ved en kikkertoperation. blev herefter informeret om operationen, herunder om risikoen for at den blev ændret til en åben kirurgisk operation, risiko for galdeudløb i bughulen, samt risiko for fortsatte galdestenslignende symptomer efter operationen.

Det fremgår af journalen den 21. august 2003, at kikkertrørsoperationen blev påbegyndt af en reservelæge, men på grund af udtalte sammenvoksninger i bughulen blev indgrebet overtaget af overlæge . Operationen blev besværliggjort på grund af sammenvoksningerne, specielt mellem galdeblæren og tyndtarmen. Efter at disse sammenvoksninger var blevet løsnet, var operationen fortsat besværlig i forhold til frilægning af galdeblæren blandt andet som følge af en del fedt og flæsket væv i området. Under denne procedure identificerede overlæge , hvad han formodede var galdeblærens udførselsgang i den dybe galdegang. Denne struktur beskrives i journalen som relativt bred, men kunne dog lige netop lukkes (forsørges) med clips, hvorefter den blev delt. Overlægen foretog herefter en bagfrakommende løsning af galdeblæren fra leveren.

For så vidt angår selve den bagfrakommende løsning af galdeblæren fra leveren kan nævnet oplyse, at dette er en metode, der er velkendt, specielt når det er vanskeligt at identificere de anatomiske strukturer, men med øget risiko for læsion af den dybe galdegang, specielt når operatøren har delt, hvad der formodes at være galdeblærens udførselsgang i den dybe galdegang.

Det fremgår af journalen den 25. august 2003, at der blev foretaget en akut undersøgelse af galdevejene, da der blandt andet ved forudgående ultralydsundersøgelser var konstateret ansamlinger ved leveren. Den akutte undersøgelse var ikke konklusiv, men blev overført til andet sygehus på mistanke om den dyb galdevejslæsion.

Nævnet kan oplyse, at læsion af den dybe galdegang er en velkendt alvorlig komplikation i forbindelse med operativ fjernelse af galdeblæren. Der er en læsion, der kan opstå i forbindelse med såvel åben operation som ved kikkertrørsoperation. Hyppigheden af læsionen er under 1 %, og hyppigheden af læsionerne er større i forbindelse med kikkertrørsoperation end efter åben operation.

I journalen den 27. august 2003 er det noteret, at der blev foretaget en operation med henblik på rekonstruktion af de dybe galdeveje. Operationen påviste, at den dybe galdegang var aflukket og overskåret ved udførselsgangen i tolvfingertarmen. Der manglede et 5 cm langt stykke af den dybe galdegang (ductus choledochus).

Nævnet har således lagt til grund, at delingen af den rørformede struktur, som overlæge vurderede til at være galdeblærens udførselsgang (ductus cysticus), rent faktisk var en deling af den dybe galdegang fra leveren (ductus choledochus).

Nævnet har endvidere lagt til grund, at en forkortning på omkring 5 cm efter deling af den dybe galdegang i perioden fra operationen til rekonstruktion 6 døgn ikke kan anses for sandsynlig, da det er velkendt, at den dybe galdegang er uden muskulatur i væggen.

Ud fra det faktum at overlæge tog fejl af galdeblærens udførselsgang fra den dybe galdegang, finder nævnet, at han ikke kan antages at have frilagt de anatomiske strukturer i tilstrækkeligt omfang.

Nævnet kan i den sammenhæng yderligere oplyse, at såfremt operationsproceduren som i dette tilfælde besværliggøres, så medfører dette ikke i sig selv indikation for at ændre til en åben operation.

Det er imidlertid nævnets opfattelse, at en besværliggjort procedure bør gøre operatøren specielt påpasselig.

Nævnet kan i den forbindelse oplyse, at en sikring af de anatomiske strukturer kan foretages i forbindelse med røntgenfotografering af galdevejene med kontrast (choangiografi) under den operative procedure, hvorved fejlidentifikation af de anatomiske strukturer kan erkendes og relevant kirurgisk rekonstruktion iværksættes uden forsinkelse, hvorved risikoen for bughindebetændelse og efterfølgende blodforgiftning kan reduceres.

Da identifikation af de anatomiske strukturer efter operationsbeskrivelsen var besværliggjort, er det nævnets opfattelse, at overlæge enten burde have fået foretaget en røntgenfotografering igennem den struktur, som han mente var galdeblærens udførselsgang i den dybe galdegang, eller have afsluttet operationen og viderevisiteret til en subspecialiseret afdeling med speciel ekspertise i rekonstruktion af de dybe galdegange.

Nævnet finder på dette grundlag, at overlæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin operation af den 21. august 2003 på kirurgisk afdeling, .