Klage over afslag på tandregulering, da store slidskader på tænderne

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere specialtandlæge A og tandlæge C for deres behandling af <****> i perioden fra den 28. marts 2001 til den 7. maj 2003 i <****> Kommunal Tandpleje, jf. tandlægelovens § 12.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere specialtandlæge B for hendes behandling af <****> den 29. januar 2003 i <****> Kommunale Tandpleje, jf. tandlægelovens § 12.

Hændelsesforløb

, der var 13 år, blev den 28. marts 2001 første gang set af specialtandlæge A, Kommunale Tandpleje, med henblik på en vurdering af, om forelå indikation for tandreguleringsbehandling i kommunalt regi. Specialtandlæge A fandt, at der var kraftigt slid på 1+1 (de store fortænder i overkæben), og vurderede, at der for ikke forelå indikation for tandregulering, men noterede i journalen, at han skulle ses igen et år senere med henblik på revurdering.

Den 9. maj 2001 journalførte tandlæge C, at hun havde ”omtalt” bidskinne for med henblik på hans tandslid (abrasion).

Den 20. marts 2002 journalførte tandlæge C, at der var syreskader (erosioner) på 1+1, men oplyste, at han ikke drak meget cola eller lignende sure drikke.

Den 13. august 2002 journalførte tandlæge C, at der evt. skulle fremstilles en bidskinne.

Den 10. oktober 2002 journalførte tandlæge C, at hun havde tilbudt en bidskinne, men at s mor godt ville have tandreguleringen (orto) ”med i billedet”.

Den 19. november 2002 ”bad orto” om, at der blev fremstillet en bidskinne.

Den 10. december 2002 blev der indsat en blød bidskinne.

Den 29. januar 2003 journalførte specialtandlæge B, at bidskinnen fortsat skulle bruges, og at hun ville kontrollere tandstillingen om et år. Det er således ikke afvist, at der på et senere tidspunkt kunne være et behandlingsbehov.

Den 7. maj 2003 journalførte tandlæge C, at ikke brugte bidskinnen mere, og at han var påbegyndt tandreguleringsbehandling hos privat specialtandlæge.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At man har fejldiagnosticeret slidskader på s fortænder, og at den kommunale tandpleje vurderede, at ikke skulle have foretaget tandreguleringsbehandling i kommunalt regi.

Nævnets afgørelse af klagen

Specialtandlæge B har ikke overtrådt tandlægelovens § 12, idet hun den 29. januar 2003 foretog en korrekt risikovurdering, da hun vurderede, at der for ikke forelå indikation for tandreguleringsbehandling i kommunalt regi.

Specialtandlæge A og tandlæge C har ikke overtrådt lov om tandlæger ved deres behandling af i perioden fra den 28. marts 2001 til den 7. maj 2003 i Kommunal Tandpleje.

Begrundelse

Patientklagenævnet kan oplyse, at tandlæger i den kommunale tandpleje ved deres vurdering af, om der for en patient foreligger indikation for tandreguleringsbehandling, skal følge Sundhedsstyrelsens retningslinier herom, der findes i et bilag med regler for ortodontivisitation og ortodontiindikationer til Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 205 af 22. marts 2001 om tandpleje.

Der skal således altid foregå en vurdering af om der aktuelt er faglig begrundelse for at iværksætte reguleringsbehandling samt et skøn over, om der på sigt vil være en risiko for den enkelte at have den pågældende tandstillingsfejl.

Afgørelsen om, hvorvidt der i det enkelte tilfælde er indikation for tandregulering, beror altid på et fagligt skøn af den enkelte specialtandlæge.

Det fremgår af journalen, at er undersøgt flere gange for tandstillingsfejl af specialtandlæge A og specialtandlæge B, som begge kom til den konklusion, at der aktuelt ikke var faglig begrundelse for at tilbyde tandreguleringsbehandling i kommunalt regi, men at tilstanden skulle følges.

Ved den sidste undersøgelse var næsten 16 år.

Det er nævnets vurdering, at det af de fremsendte studiemodeller, der er fremstillet i april 2003, fremgår, at havde små afvigelser i selve biddet i kombination med tab af tandsubstans på fortænderne i over- og underkæben.

Det er vedrørende afvigelserne i biddet nævnets vurdering, at sammenbidsforholdene i siderne (især højre side) har lidt tendens til at være forskudt mod underbid (mesial okklusion) I frontregionen ses der at være en tæt bidkontakt mellem overkæbens og underkæbens fortænder. Vertikalt ses pæn bidhøjde i fronten, idet det vertikale overbid kun kan måles til ca. 1-2 mm. Der ses ikke påbidning af tandkødet i ganen, og der foreligger ingen oplysning om læbefang. I venstre side ses i øvrigt et mælketandskrydsbid (reg. +5/-5), fremkaldt af et let atypisk (ectopisk) frembrud af den blivende tand (-5).

Det er vedrørende stillingsfejl nævnets vurdering, at overkæbens hjørnetand i venstre side (+3) indtager en let drejet position (mesialt roteret), og da den tilsvarende hjørnetand i underkæben er placeret en lille smule udenfor tandrækken, opstår derved en lille bidfejl (invertering) mellem den lille fortand i overkæbens venstre side (+2) og hjørnetanden i underkæbens venstre side (-3). I underkæbefrontens venstre side ses at være let pladsmangel. De ovennævnte forhold indebærer aktuelt eller på sigt efter nævnets vurdering ingen af de risici, der er omtalt i sundhedsstyrelsens visitationskriterier.

Nævnet finder således, at s tandstilling hverken aktuelt eller på sigt indebærer risiko for funktionsforstyrrelser, for psykosociale belastninger eller for senskader.

Det er videre nævnets vurdering vedrørende risiko for skader på tænder og omgivende væv (tab af tandsubstans på fortænderne), at der hos ses tab af tandsubstans på fortænderne i begge kæber. Mest udtalt er substanstabet dog på de midterste fortænder i overkæben, hvor selve kronelængden er reduceret ca. 1-2 mm. Omfanget af reduktionen af kronelængden på underkæbens fortænder synes at være begrænset til de pågældende tænders skærekanter.

Det er nævnets vurdering, at der er 2 forskellige årsager til substanstabet:

Den ene årsag er abrasion, som er mekanisk betinget slid af tandkronerne, i dette tilfælde fremkaldt af underkæbens protrusionsbevægelse (fremadbevægelse) i forbindelse med betydelig muskelkraft. Tilstanden kaldes også for bruksisme (tænderskærren). Årsagen til tænderskærren hænger sandsynligvis sammen med en muskulær hyperaktivitet (for høj muskelaktivitet i tyggemusklerne) som følge af en uforklaret/uhensigtsmæssig funktion i nervesystemets reflektoriske system.

Den anden årsag er erosion, som er en kemisk betinget opløsning af tandkronernes emalje, som følge af en ændring af spyttets surhedsgrad (faldende ph-værdi). Årsagen til dette er indtagelse af sure fødeemner, f. eks alle former for læskedrikke, ved indtagelse af megen (sur)frugt og/eller i forbindelse med sure opstød fra mavesækken.

Det er nævnets vurdering, at der hos ses en let udviskning af emaljerelieffet på forsiden af fortandskronerne i overkæben, samtidig med at der på hele bagsiden ses et betydelig svind af tandemaljen. Et sådan fund er meget typisk for en (igangværende) erosion (kemisk opløsning) af tandemaljen. Der synes ikke at være foregået erosion af underkæbefortænderne. Det mekaniske slid hos er lokaliseret til fortændernes skærerkanter, såvel i overkæben som i underkæben. Sliddet vurderes til at være af 2.grad bedømt efter en skala fra 1-5 (synligt slid med eksponering af dentin og tab af klinisk kronehøjde svarende til mindre end 1/3). Om end sliddet synes betydeligt, ikke mindst s alder taget i betragtning, er der ikke tale om ekscessivt/ekstremt slid, men et moderat/kraftigt slid.

Det er derudover nævnets vurdering, at der hos er foregået en betydelig erosion af sund tandemalje i overkæben, der løbende har medført en tykkelsesreduktion og dermed en svækkelse af selve tandemaljen, ikke mindst svarende til store fortænders skærerkanter. Dette sammenholdt med, at der tillige ses tænderskærren (bruksisme) på fortænderne under underkæbens protrusion, betyder sandsynligvis, at et samspil af uheldige faktorer har bevirket tab af sund tandsubstans. har ikke på noget tidspunkt haft et så dybt bid, at dette kan begrunde det betydelige tab af tandemalje, som kan ses på bagsiden af overkæbens fortænder, og en stor del af substanstabet må tilskrives erosioner.

Nævnet kan oplyse, at der i dag ikke findes videnskabelige beviser for at bestemte tandstillingsfejl er disponerende for abrasion (tænderskærren), samt at en tandreguleringsbehandling bringer en erkendt tænderskærren til ophør. Hos den enkelte patient kan der imidlertid eksistere så uheldige bidforhold (ved meget dybe bid), at en tænderskærren (abrasion) medfører ekstrem slid på f.eks fortænderne.

Patientklagenævnet finder ikke, at sådanne bidforhold ses hos

Nævnet kan videre oplyse, at hos patienter med tænderskærren (bruksisme) ses ofte, at en gennemført tandreguleringsbehandling kun betyder, at det mekaniske slid flyttes fra f. eks fortænderne til andre tandgrupper.

Det er på denne baggrund nævnets vurdering, at det er tvivlsomt, om en tandreguleringsbehandling i s tilfælde på sigt ville afhjælpe problemerne.

Det fremgår af journalmaterialet, at tandlæge C isatte en bidskinne, der skulle hindre yderligere slid af tandkronerne.

Nævnet kan oplyse, at det klinisk viser sig, at en bidskinne, for så vidt den anvendes, yder en god beskyttelse af tænderne i forbindelse med tænderskærren (bruksisme). I praksis ses ofte ved skinneanvendelse, at tænderskærren efter en tid ophører, men at den efterstående næsten altid vender tilbage, hvorefter skinneanvendelse igen bliver aktuel.

I følge sundhedsstyrelsens retningslinier iværksættes først en reguleringsbehandling i forbindelse med tænderskærren (bruksisme) i det øjeblik, hvor det mekaniske slid medfører ekscessivt (ekstremt) slid på tænderne, og hvis der synes at være risiko for, at kronelængden på sigt kan reduceres dramatisk.

Det er nævnets vurdering, at denne sammenhæng ikke foreligger hos , idet det tab af tandsubstans på fortænderne, som direkte kan relateres til det mekaniske slid, kun skønnes at være af moderat omfang. vurderes ikke at have en bidfejl, der er så afvigende at en evt. forsat tænderskærren (abrasion) på sigt vil skade tænderne dramatisk.

Det fremgår videre af journalmaterialet, at i Kommunale Tandpleje var til forsat observation, idet specialtandlæge B ville vurdere udviklingen på sigt.

Det er nævnets vurdering, at dette tiltag var en korrekt fremgangsmåde i tilfælde.

Samlet er det nævnets vurdering, at specialtandlæge A, tandlæge C samt specialtandlæge B handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, ved deres behandling og visitation af i perioden fra den 28. marts 2001 til den 7. maj 2003.