Klage over fokus på infektion hos barn med hjerneskade

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere sygeplejerske A, sygeplejerske B og sygeplejerske C for deres behandling af <****> den 15. og den 16. maj 2002 på børneafdelingen på <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans behandling af <****> den 15. og den 16. maj 2002 på børneafdelingen på <****>, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

blev født den 20. september 2001 ved kejsersnit på på grund af påvirket hjertelyd. Ca. 2 uger efter fødslen konstaterede man, at havde en medfødt hjertesygdom. For denne hjertelidelse blev opereret på den 25. marts 2002. Et døgn efter operationen fik hjertestop, der blev behandlet med hjertemassage. Hjertestoppet medfødte midlertidigt tab af nyrefunktionen, således at måtte dialyseres fra den 26. marts til den 1. april 2002. I hele forløbet var i respirator, der kunne frakobles den 3. april 2002. Efter at var vågnet op, konstaterede man, at havde fået en hjerneskade.

blev udskrevet til hjemmet den 24. april 2002 med henblik på senere genoptræning på s klinik for neurorehabilitering

Den 15. maj 2002, da var godt 7½ måned gammel, blev hun indlagt på og undersøgt af overlæge . Ved undersøgelsen fandt overlægen, at ikke var akut påvirket. Der var dårlig kontakt med og generelt slappe muskler.

Om natten kastede op nogle gange. Dagen efter om morgenen opdagede sygeplejerske C, at s tunge var blå, og at hun havde åndedrætsbesvær. Sammen med en kollega gav sygeplejersken ilt, og tilkaldte overlæge . Iltindholdet i blodet var normalt, men havde feber på 38,4 grader. Overlægen mente, at der kunne være tale om en infektion, hvorfor der blev udført lumbalpunktur.

Under udførelsen af denne fik hjertestop, men trods intensiv behandling heraf lykkedes det ikke at genoplive , der afgik ved døden den 16. maj 2002 kl. 9.50.

Obduktionen viste gode forhold i hjertet, ingen tegn på infektion i hjernen. I lungerne fandt man forandringer forenelig med såkaldt aspiration af mad.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At sygeplejerskerne ikke foretog en tilstrækkelig pleje af på den 15. og den 16. maj 2002, herunder at de ikke tilkaldte læge på baggrund af s symptomer eller foranledigede tættere observation af barnet.

2. At lægerne ikke gav en korrekt behandling på den 15. og den 16. maj 2002.

Det er til begge klagepunkter anført, at ingen opdagede, at barnet havde madrester i lungerne, og at man krummede barnet sammen på trods af hendes vejrtrækningsbesvær.

Nævnets afgørelse af 1. og 2. klagepunkt

Sygeplejerske A, sygeplejerske B og sygeplejerske C har ikke overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1, ved deres behandling af den 15. og den 16. maj 2002 på børneafdelingen på .

Overlæge har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 15. og den 16. maj 2002 på børneafdelingen på .

Begrundelse

Det fremgår af journalen fra , at overlæge den 15. maj 2002 havde en indlæggelsessamtale om med hendes forældre, en tolk, sygeplejerske C, en fysioterapeut, en ergoterapeut, en socialrådgiver og en neuropsykolog.

Det fremgår af indlæggelsesjournalen, at forældrene var fra udlandet, at de ikke var beslægtede, og at var deres eneste barn. Det fremgår videre, at blev født ved kejsersnit den 20. september 2001 på i graviditetsuge 39. Der var kun to kar i navlestrengen, men havde ikke tegn på hjerteproblemer (var ikke kardiel stigmatiseret) fra starten. Ca. 2 uger efter fødslen konstateredes medfødt hjertesygdom (atrio-ventricularis communis og Steno-Fallots tetralogi). blev herefter fulgt hos børnekardiologerne på og blev blandt andet behandlet med præparatet Propranolol, som er en beta-blok hjertemedicin.

Det fremgår videre af indlæggelsesjournalen, at den 25. marts 2002 blev opereret for sin hjertefejl, og at selve operationen forløb ukompliceret, men et døgn efter operationen fik hjertestop, der blev behandlet med hjertemassage. Hjertestoppet medfødte midlertidigt tab af nyrefunktionen, således at måtte dialyseres (peritonal-dialyse) fra 26. marts til 1. april 2002. I hele forløbet var i respirator, der kunne frakobles den 3. april 2002. Efter at vågnede op, blev det konstateret, at havde fået en hjerneskade.

Det fremgår også af indlæggelsesjournalen under sygehistorien, at efter operationen ikke selv kunne spise al sin mad. Hendes døgnbehov var beregnet til 600 ml Infantrini og ca. 800 hvis hun blev presset. Hun kunne heraf selv spise 300 ml på sutteflaske og forældrene supplerede via sonde, som de selv lagde ned med yderligere 300 ml i døgnet. Herudover fik lidt vand og spiste også skemad i pæne portioner. s vægt var før operationen 5,5 kg, efter operationen var den 4,8 kg og ved indlæggelsen på den 15. maj 2002 var hendes vægt 6,7 kg.

Det fremgår videre af indlæggelsesjournalen under den aktuelle status, at forældrene trænede med på de dage, hvor de ikke var på til ergoterapi. Forældrene have et træningsprogram, hvorefter de bearbejdede hendes arme og ben.

For så vidt angik s søvn, blev det i journalen noteret ved indlæggelsen, at hun blev lagt til at sove kl. 21, og at hun sov til kl. 6 afbrudt af 1-2 nattemåltider.

Ved sin objektive undersøgelse i forbindelse med indlæggelsen den 15. maj 2002 fandt overlæge , at havde pæne farver, fri respiration, normal hud og ved en lytteundersøgelse af hjertet var der systolisk mislyd langs venstre sternalrand af styrke 2.

Nævnet kan oplyse, at systolisk mislyd høres under hjertes sammentrækningsfase.

På baggrund af sygehistorien og den objektive undersøgelse ordinerede overlæge ifølge journalen tilsyn ved både fysioterapeut og ergoterapeut, samt vejning to gange om ugen og udarbejdelse af væskeskema. Han anførte videre i journalen, at skulle observeres de første par døgn med fødeindtag som hjemme, og at der hen ad vejen skulle foretages en MR-scanning af hovedet. Det blev noteret, at havde tid i hjerteambulatoriet den 12. juni 2002 og hos øjenlægen den 10. juni 2002.

Det fremgår af sygeplejejournalen, at sygeplejerske C modtog familien kl. 9.30 på afdelingen og noterede, at var vågen og opmærksom, samt at hun brugte begge ben livligt, men nedsat kraft i venstre arm. havde ikke hovedkontrol. Sygeplejerske C noterede videre, at drak af sutteflaske, spiste mos, og at der blev suppleret i sonde, som forældrene selv kunne lægge. Der blev oprettet væskeskema. Det blev aftalt, at s mor kunne sove på stuen hos de første døgn.

Det fremgår af sygeplejerske Cs udtalelse til sagen, at hun var med til at modtage på den 15. maj 2002. blev placeret på en stue med kameraovervågning, således at man fra vagtrummet kunne følge med i hvad der foregik på stuen. Det fremgår videre af udtalelsen, at da sygeplejerske Cs vagt sluttede kl. 15.00 den 15. maj 2002 havde ingen symptomer, der skulle foranledige særlig overvågning.

Det fremgår af sygeplejerske As notat i journalen under sygeplejestatus, at i hendes aftenvagt til tider havde haft meget hurtig respiration (sovende) på 60/min. Endvidere har sygeplejerske A i journalen anført en del om s ernæring. Det fremgår også af journalen under ”sygeplejehandling/- resultat”, at var vågen det meste af sygeplejerske As aftenvagt, og at blev underholdt af sin mor. var meget træt, da hun blev lagt til at sove, men hun kunne ikke finde hvile, og hun kastede lidt op og havde muligvis ondt i maven. Kl. 22.30 lagde moderen sig med , og faldt herefter til ro.

Det fremgår videre af sygeplejerske As notat i sygeplejejournalen, at moderen gav ca. 100 ml mad hver tredje time, og at det første var i flaske og resten i sonde. Sonden blev fjernet, når virkede gereret af den ved måltider og i forbindelse med opkast. Det fremgår videre, at efter måltidet kl. 19.30 kastede op 3-4 gange – senest kl. 21.30. Det fremgår videre af sygeplejerske As notat i journalen, at ifølge oplysningerne fra forældrene havde haft blød afføring tre gange den 15. maj 2002.

Det fremgår af sygeplejerske As udtalelse til sagen, at hun havde aftenvagt den 15. maj 2002 fra kl. 16 til kl. 24. Det fremgår af udtalelsen, at sygeplejerske A i hele vagten ikke fandt, at havde feber eller tænder-klapren. Da sygeplejerske As vagt sluttede, var rolig, og moderen gav hende lidt sutteflaske.

Det fremgår af sygeplejerske Bs udtalelse til sagen, at hun passede i nattevagt fra den 15. maj 2002 kl. 23.40 til den 16. maj 2002 kl. 7.40. Det fremgår videre af udtalelsen, at hun ved vagtskiftet fik at vide, at havde kastet en del op, men at forældrene var vant til dette hjemme, og at pigens gråd blev tolket som utryghed ved de nye hospitalsomgivelser. Det fremgår videre af udtalelsen, at hun inden kl. 3 var inde på stuen to gange, hvor både moderen og sov. Omkring kl. 3.30- 3.45 tilbød sygeplejerske Bat tage ind på kontoret, så moderen kunne sove. Moderen var på det pågældende tidspunkt i færd med at varme en sutteflaske. var herefter i vagtrummet resten af natten. Hun græd ind imellem, men hun fik også spist af mælken af sutteflasken. Der var ifølge sygeplejerske B på intet tidspunkt hoste eller andet der kunne indikere, at havde fejlsunket mælken. Det fremgår også af udtalelsen, at sygeplejerske B kl. 7.30 fandt, at havde pæne farver på negle og læber. I slutningen af vagtskiftet var der begyndende tynd blåfarvning af øjenlågene, hvilket hun videregav mundtligt til dagvagten.

Det fremgår af sygeplejerske Bs notat i journalen, at i hendes nattevagt næsten ikke havde sovet og at klynkede en del, samt at hun havde været med på kontorer, så moderen kunne sove lidt. Det fremgår videre, at faldt til ro ca. kl. 6.30, men der var stadig små pivelyde. lå nu på ryggen.

Det fremgår af sygeplejerske Cs udtalelse til sagen, at hun mødte på arbejde den 16. maj 2002 kl. 7.30 og at på det tidspunkt lå i sin klapvogn inden på kontoret. Vagtskifte-rapporten tog 15-20 minutter og herunder klynkede lidt, men græd ikke. Sygeplejerske C gav sutten et par gange. Da vagtskifte-rapporten var ved at være slut, tog sygeplejerske C hende op og gav hende lidt mælk fra sutteflasken. ville gerne sutte, men tog kun et par mundfulde. Sygeplejerske C stoppede med flasken og opdagede at s tunge var blå, og at hun var lidt slap, hvilket måske kunne skyldes hendes almentilstand. Sygeplejerske C tilkaldte herefter en afdelingssygeplejerske og bagefter en læge på grund af vejrtrækningsproblemer.

Det fremgår af lægejournalen, at overlæge den 16. maj 2002 kl. 8.35 undersøgte , da sygeplejerskerne syntes, at var blålig på læberne og havde besværet vejrtrækning.

Det fremgår videre af samme notat, at overlæge ved en objektiv undersøgelse ved sin ankomst til stuen fandt, at havde påskyndet og lidt stødende respiration. Hun var velcirkuleret, men dog lidt kølig perifer. Hun var ikke nakke-rygstiv, og en såkaldt ”Kerning” var negativ.

Nævnet kan oplyse, at Kernings symptom er en smertebetinget reflektorisk modstand mod udretning af knæet, når benet holdes stærkt bøjet i hoften. Dette er et symptom ved meningitis eller meningal irritation.

Overlægen fandt endvidere ifølge notatet, at spænding i huden (tugor) var god, og at kontakten med var som ved indlæggelsen dagen før, det ville sige med kortvarigt blik, men overlægen var ikke helt sikker på, hvor god kontakten var. I starten var huden normal, og der var en temperaturforhøjelse på 38,4 grader, respirationen var 64, og pulsen var 100. Der var ingen rødme af mundhulen (cavum oris). Ved en lytteundersøgelse af lungerne fandt overlægen fri respirationslyd på begge sider uden bilyde.

Efter sin undersøgelse konkluderede overlæge ifølge journalen, at var sløjere end han havde set tidligere og at hun generelt havde nedsat spænding (var hypoton). Overlægen mistænkte pågående infektion og ordinerede røntgenundersøgelse af brystkassen og i mens skulle der tages blod til bloddyrkning, men det var svært at få lavet en venepunktur, hvorfor overlæge fik hjælp fra en anden læge til at lægge drop. I forbindelse med dropanlæggelsen noterede overlægen nærmest blødningslignende (hæmorragiske) elementer øvrige steder på kroppen. Overlægen foretog herefter en lumbalpunktur med udtømmelse af blodig spinalvæske, som efterhånden klarede noget op.

Nævnet kan oplyse, at lumbalpunktur er en punktur af spinalkanalen i lændeegnen (gerne mellem 3. og 4. lændehvirvel) i diagnostisk eller terapeutisk øjemed.

I forbindelse med lumbalpunkturen fik ifølge journalen pludselig apnø og i starten bevaret hjerteaktion og perifer puls. Nævnet kan oplyse, at apnø er udeblivelse af den respiratoriske bevægelse på grund af nedsat funktion af respirationscentret. holdt ifølge journalen sauration på over 95 på såkaldt Hudson-maske med 4 liter ilt pr minut. Der blev ifølge journalen tilkaldt hjertestop og man påbegyndte manuel ventilation. Da der på et tidspunkt var tvivl om hjerteaktionen, blev der givet en sprøjte med 1 ml Adrenalin i hjertet. Herefter overtog anæstesien behandlingen af .

Det fremgår af overlæge s udtalelse til sagen, at der i starten af hans undersøgelse den 16. maj 2002 om morgenen, ikke var tegn på, at var tæt på cirkulatorisk kollaps og resperiatorisk syntes hun at være stabil på den givne ilt behandling. Det fremgår videre af udtalelsen, at under lumbalpunkturen havde påmonteret saturationsmåler, som under hele forløbet viste saturation på 0,95 og derover. Der var ikke tegn på føderester i munden under proceduren og dermed heller ikke mistanke om aspiration under indgrebet.

Det er nævnets opfattelse, at det var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, at overlæge mistænkte, at der kunne være tale om en infektion og iværksatte undersøgelser for dette, herunder udtagelse af lidt af væsken, som omgiver hjerne og rygmarv (lumbalpunktur). Nævnet kan oplyse, at børn under et års alderen kan have meningitis uden at være stive i nakke og ryg. I forbindelse med indgrebet fik uventet vejrtrækningsstop (apnø) med fortsat hjerteaktion og puls.

Nævnet kan oplyse, at et barn med et svært nedsat funktionsniveau på grund af en hjerneskade er vanskeligt at bedømme. Når der desuden er foretaget en større hjerteoperation knapt to måneder tidligere er situationen yderligere vanskelig. Det er nævnets opfattelse, at hvis et sådant barn får tegn på infektion betyder det, at lægerne må anvende undersøgelser, herunder dyrkning for bakterier fra blod, urin og lumbalpunktur i videre udstrækning end hos andre børn, for at opnå en god vurdering.

På baggrund af ovennævnte finder nævnet samlet ikke grundlag for at antage, at sygeplejerske A, sygeplejerske B og sygeplejerske C handlede under normen for almindelig anerkend faglig standard ved deres behandling af den 15. og den 16. maj 2002 på børneafdelingen på .

Nævnet finder endvidere ikke grundlag for at antage, at overlæge handlede under normen for almindelig anerkend faglig standard ved sin behandling af den 15. og den 16. maj 2002 på børneafdelingen på .