Indberetning af behandling af depression

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for hans behandling af <****> den 2. december 2003 i sin klinik, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for hans journalføring af telefonkonsultationen den 27. januar 2004 i sin klinik, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

Den 2. december 2003 henvendte sig i konsultationen hos praktiserende læge , hvor han klagede over, at han var depressiv, og at han sov dårligt om natten. Læge udskrev Akarin 20 mg og sygemeldte i 2 måneder.

Den 27. januar 2004 havde læge en telefonkonsultation. Der er ikke anført noget i journalen om indholdet af denne konsultation.

Indberetningen

Sundhedsstyrelsen har indberettet følgende:

1. At læge burde have fulgt op på behandlingen med Akarin.

Sundhedsstyrelsen har herved anført, at det er Sundhedsstyrelsens vurdering, at en læge, der får en henvendelse fra en patient med en mildere depression, som lægen ønsker at behandle med antidepressiv medicin, kun bør udskrive en lille mængde medicin – gerne i mindste pakke. Endvidere bør lægen som minimum afholde en samtale med patienten om dennes tilstand og aftale konkret opfølgning. Den opfølgende konsultation bør efter Sundhedsstyrelsens opfattelse finde sted senest 4 uger efter den første.

2. At læge har overtrådt lægelovens regler om journalføring, idet han ikke journalførte indholdet af en telefonkonsultation den 27. januar 2004.

Nævnets afgørelse af 1. indberetningspunkt

Læge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 2. december 2003 i sin klinik.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 2. december 2003, at henvendte sig til praktiserende læge på grund af depressiv forstemning, og fordi han sov dårligt om natten. Læge ordinerede antidepressiv medicin i form af 56 stk. Akarin 20 mg 1 gang dagligt, og han sygemeldte i 2 måneder.

Det er nævnets opfattelse, at den ordinerede behandling var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Ifølge afhøringsrapporten af 18. marts 2004 aftalte læge ikke med , at han skulle komme til kontrol, yderligere behandling, eller at han skulle give en tilbagemelding på behandlingen.

Ifølge afhøringsrapporten af 24. marts 2004 blev der ikke aftalt anden behandling end den, der fremgår af journalen den 2. december 2003, og havde ingen efterfølgende personlig eller telefonisk kontakt med læge .

Nævnet kan oplyse, at det er sædvanlig praksis at aftale en forholdsvis tæt kontakt til patienter med en behandlingskrævende depressionssygdom i moderat eller svær grad med henblik på at vurdere effekten af behandlingen samt følge patientens tilstand i øvrigt. I mange tilfælde ønsker lægen at se patienten igen efter 2-3 uger eller tidligere, hvis der er den mindste mistanke om risiko for selvmord.

Det er nævnets opfattelse, at en patient under alle omstændigheder skal ses igen efter senest 4 uger, hvorfor læge burde have planlagt en opfølgende kontakt med for at vurdere hans tilstand efter hans opstart af behandlingen med Akarin.

Nævnet finder på den baggrund, at praktiserende læge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 2. december 2003 i sin klinik.

Nævnets afgørelse af 2. indberetningspunkt

Læge har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin journalføring af konsultationen den 27. januar 2004.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 27. januar 2004, at læge havde en telefonkonsultation. Der er intet anført om indholdet af konsultationen, og det fremgår ikke, hvem læge havde telefonisk kontakt med.

Det fremgår af læge s udtalelse af 6. december 2004 til sagen, at han ikke erindrer hvem han talte med, hvem der havde ringet op, eller hvad samtalen handlede om. Læge finder det mest sandsynligt, at samtalen vedrørte en forespørgsel fra forvaltningen, idet en sygemelding ud over 2 uger som udgangspunkt udløser en sygedagpengesag.

Ifølge afhøringsrapporten den 24. marts 2004 havde ikke personlig eller telefonisk kontakt med læge efter den 2. december 2003.

Nævnet kan oplyse, at ifølge bekendtgørelse nr. 846 af 13. oktober 2003 med tilhørende vejledning nr. 118 af 13. oktober 2003 skal en journal indeholde relevante oplysninger om undersøgelse, diagnose, behandling mv., information og samtykke og eventuel rådgivning i et sådant omfang, at det er dækkende for, hvad der er sket i forbindelse med undersøgelse, behandling mv. af patienten. Den alment praktiserende læge skal vurdere, hvilke oplysninger, der er relevante at tilføre journalen. Videre fremgår det, at der ofte er tale om lange forløb mellem patient og læge uden behov for at kommunikere med andre læger eller sundhedsmyndigheder. Dette forhold må nødvendigvis præge journalens udformning. Oplysningernes relevans og detaljeringsgrad må baseres på lægens skøn over, hvad der er nødvendigt for at sikre patientens udredning og behandling, og hvilke konsekvenser en begivenhed kan få.

Videre kan nævnet oplyse, at journalføringspligten ifølge ovennævnte bekendtgørelse gælder, når der som led i sundhedsmæssig virksomhed foretages undersøgelse og/eller behandling mv. af patienter. Dette gælder således også telefoniske kontakter med patienter, hvis den rådgivning, der er ydet, er et led i vurderingen og/eller behandlingen af patientens tilstand.

Da det ikke har været muligt for nævnet at få oplyst, hvorvidt telefonkonsultationen den 27. januar 2004 vedrørte undersøgelse og/eller behandling mv. af , finder nævnet det ikke tilstrækkelig godtgjort, at læge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af telefonkonsultationen den 27. januar 2004 i sin klinik.