Klage over at læge ikke informerede kvinde om, at han ved en operation havde fjernet hendes spiral.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere afdelingslæge <****> for hans journalføring af behandlingen af <****> den 20. april 2004 på gynækologisk-obstetrisk afdeling på <****>, jf. lægelovens § 13, stk. 2.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere afdelingslæge <****> for hans information af <****> i perioden den 20. april til den 30. april 2004 på gynækologisk-obstetrisk afdeling på <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans instruks til sekretariatet på gynækologisk-obstetrisk afdeling på <****> vedrørende håndtering af breve og journalnotater, som fandt anvendelse i forbindelse med vurdering af dikteret brev til <****> den 22. juni 2004, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

fik den 20. april foretaget en keglesnitsoperation på gynækologisk-obstetrisk afdeling på på grund af mistænkte tidlige kræftforandringer. Indgrebet blev udført af afdelingslæge . I forbindelse med indgrebet fjernede han s spiral.

blev først informeret om fjernelse af spiralen den 16. august 2004, hvor hun var i 8. graviditetsuge.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog en korrekt behandling den 20. april 2004 i forbindelse med en keglesnitsoperation og perioden efter operationen på , idet hun ikke blev informeret, om at hendes spiral blev fjernet i forbindelse med indgrebet.

Det er oplyst, at udtagelsen af spiralen er noteret i journalen.

Det er endvidere oplyst, at på tidspunktet for klagens indgivelse til Patientklagenævnet var gravid i 8. uge.

Nævnets afgørelse af klagen

Afdelingslæge har overtrådt lægelovens § 13, stk. 2 ved sin journalføring af sin behandling af den 20. april 2004 på gynækologisk-obstetrisk afdeling på .

Afdelingslæge har overtrådt lægelovens § 6 ved sin information af i perioden fra den 20. til den 30. april 2004 på gynækologisk-obstetrisk afdeling på .

Overlæge har ikke overtrådt lægelovens § 6 i forbindelse med sin instruks til sekretariatet på gynækologisk-obstetrisk afdeling på vedrørende håndtering af breve og journalnotater, der fandt anvendelse i forbindelse med vurdering af dikteret brev til den 22. juni 2004.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 20. april 2004, at fik foretaget en kirurgisk delvis fjernelse af livmoderhalsen og livmodermunden på grund af mistænkte tidlige kræftforandringer af afdelingslæge .

Der er ikke noget notat vedrørende fjernelse af spiral i s journal den 20. april 2004.

Det fremgår samstemmende af klagen og af afdelingslæge s udtalelse til sagen, at afdelingslæge fjernede s spiral ved operationen den 20. april 2004.

Det er nævnets opfattelse, at det følger af loven, at væsentlige forhold i forbindelse med en operation skal noteres i journalen.

Nævnet finder, at har overtrådt lægelovens § 13, stk. 2 ved at undlade at journalføre, at han fjernede s spiral under sin operation af hende den 20. april 2004 på gynækologisk-obstetrisk afdeling på .

Det fremgår af journalen den 30. april 2004, at afdelingslæge noterede, at han havde glemt at informere om spiralfjernelsen den 20. april 2004. Det fremgår videre af journalen, at der blev udfærdiget et brev til , men at dette ikke blev sendt.

Det er nævnets opfattelse, at det følger af loven, at en læge har pligt til at informere en patient om væsentlige forhold i forbindelse med en operation.

Nævnet finder, at afdelingslæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin information af den 20. april 2004 på gynækologisk-obstetrisk afdeling på .

Afdelingslæge har anført i sin udtalelse til sagen, at han den 30. april 2004 dikterede et brev til , hvori han orienterede hende om spiralfjernelsen og gav tilbud om oplægning af en ny spiral i forbindelse med kontrol. Afdelingslæge har endvidere anført, at brevet aldrig blev sendt.

Nævnet finder, at afdelingslæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved ikke at sikre sig, at modtog information om spiralfjernelsen den 30. april 2004.

Det fremgår af journalen den 25. august 2004, at en sekretær blev opmærksom på det brev, som afdelingslæge dikterede den 30. april 2004, den 22. juni 2004, og at sekretæren skrev oplysningerne ind i journalen. Sekretæren vurderede, at brevet havde mistet sin aktualitet og slettede det.

Patientklagenævnet kan oplyse, at det ikke kan tage stilling til den pågældende lægesekretærs handling, idet det falder uden for nævnets kompetence at tage stilling til denne persongruppe, jf. bekendtgørelse nr. 544 af 14. juni 2001 om persongrupper inden for sundhedsvæsenet, der er omfattet af Sundhedsvæsenets Patientklagenævns virksomhed.

Nævnet kan derimod tage stilling til, om der for den pågældende lægesekretær forelå en tilstrækkelig omhyggeligt udfærdiget instruks vedrørende håndtering af breve og journalnotater.

Nævnet finder, at det forhold, at et dikteret brev slettes af en sekretær uden konference med den, der har dikteret brevet, er udtryk for en så usædvanlig adfærd, at det ikke er forudsigeligt for den administrerende overlæge, som derfor ikke kan gøres ansvarlig for hændelsen.

Nævnet finder på den baggrund, at overlæge har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med udfærdigelsen af den instruks til sekretariatet, der var gældende ved vurdering af dikteret brev til den 22. juni 2004 på gynækologisk-obstetrisk afdeling på .