Klage over forbrændinger som følge af for varm varmepude givet under fødsel

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere jordemoder <****> for hendes behandling af <****> den 15. februar 2005 på fødeafdelingen på <****>, jf. lov om jordemødre § 8, stk. 1.

Hændelsesforløb

var 30 år, førstegangsfødende og i graviditetsuge 38, da hun den 14. februar 2005 kl. 4.15 blev indlagt på obstetrisk afdeling på på grund af vandafgang. Der var kun uregelmæssige småveer. Den 15. februar 2005 kl. 0.30 blev der opsat et vestimulerende drop med henblik på fremdrift i fødselsforløbet. Kl. 2.30 blev der anlagt en rygmarvsbedøvelse med god effekt.

Kl. 04.00 gav jordemoder en varmepude til med henblik på afslapning.

fødte kl. 6.34 en levende dreng, der vejede 3470 gram og var 51 cm lang.

Senere på dagen konstaterede en læge fra plastikkirurgisk afdeling, at havde en 20 x 10 cm stor 1. grads forbrænding over lænden med 7 blærer svarende til overfladisk 2. grads forbrænding. Lægen ordinerede fjernelse af død hud, rensning og forbinding.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At man under fødslen den 15. februar 2005 på gav en forkert behandling, idet hun blev behandlet med en for varm varmepude samtidig med epiduralblokade.

Det er herved anført, at derfor ikke kunne mærke, at hun blev forbrændt. Det er endvidere anført, at man efter fødslen konstaterede, at havde både 1. og 2. grads forbrændinger på ryggen.

Nævnets afgørelse af klagen

Jordemoder har overtrådt lov om jordemødre § 8, stk. 1, ved sin behandling af den 15. februar 2005 på fødeafdelingen på .

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at blev indlagt den 14. februar 2005 kl. 4.14, idet hun havde haft vandafgang kl. 3.00. Det fremgår videre af journalen, at man den 15. februar 2005 kl. 0.30 opsatte et vestimulerende drop, et såkaldt S-drop.

Nævnet kan oplyse, S-drop er den populære betegnelse for drop med præparatet Syntocinon. Det kaldes også et vefremkaldende drop. Syntocinon er et syntetisk fremstillet stof, der kemisk er identisk med oxytocin, som er det hormon, der dannes i hypofysen og fremkalder fødselsveerne.

Det fremgår videre af journalen, at kl. 1.40 var træt og tiltagende forpint, samt at hun ønskede smertelindring. Der blev derfor kl. 2.30 anlagt epiduralblokade med god effekt.

Det fremgår videre af journalen, at jordemoder kl. 4.00 aftalte nyt toiletbesøg og vurdering efter 30 minutter. Det fremgår videre, at jordemoder udleverede en varmepude med henblik på afslapning.

Det fremgår af næste journalnotat, at jordemoder kl. 4.30 foretog en undersøgelse af , og at hun udtømte ca. 100 ml koncentreret urin ved engangskatherilisation, da selv forgæves havde forsøgt vandladning.

Det fremgår af jordemoder s udtalelse til sagen, at hun kl. 4.00 gav en varmepude til at have over lænden, fordi hun kunne mærke murren og spænding over denne, og ikke følte, at hun kunne slappe ordentlig af og hvile. Varmepuden blev udformet ved at lægge et hårdt opvredet håndklæde i en plastikpose og i mikroovnen, hvorefter det blev pakket ind i et andet håndklæde, der blev tapet sammen for at undgå, at det faldt af. I forbindelse med tilberedningen viklede jordemoder varmepuden om underarmen på vej fra mikroovnen tilbage til fødestuen for at kontrollere varmen, og den var – ifølge udtalelsen - ikke varmere end normalt.

Jordemoder anfører videre i sin udtalelse, at hun ikke havde grund til at tro, at kunne ligge på en varmepude uden at kunne mærke den, da epiduralblokaden ikke fuldstændig fjernede de spændinger/vesmerter, hun havde over lænden.

Det fremgår af klagen, at ikke kunne mærke, at det gjorde ondt, og at forholdene ikke løbende blev kontrolleret.

Det fremgår af sygeplejejournalen, at den 15. februar 2005 i dagvagten fik isbind på ryggen på grund af forbrænding.

Det fremgår af journalen, at om aftenen blev tilset af læge fra plastikkirurgisk afdeling, der konstaterede en 20 x 10 cm stor 1. grads forbrænding over lænden med 7 blærer svarende til overfladisk 2. grads forbrænding. Lægen ordinerede fjernelse af død hud, rensning og forbinding.

På baggrund af ovennævnte lægger nævnet til grund, at den forbrænding, som lægen fra plastikkirurgisk afdeling konstaterede på ryggen af om aftenen den 15. februar 2005, er sket i forbindelse med brugen af varmepude sammen dag i tidsrummet fra kl. 4.00 til kl. 4.30. Nævnet lægger endvidere til grund, at varmepuden har været for varm, idet den har kunnet påføre både 1. og 2. grads forbrændinger.

Det er nævnets opfattelse, at det er almindelig kendt, at opvarmning i en mikroovn virker på en sådan måde, at varmen breder sig fra det inderste punkt af den opvarmede del. Det har den konsekvens, at varmen breder sig indefra og udefter. Derfor kan der gå en vis tid, førend den yderste del af håndklædet har samme temperatur, som den inderste del. Derfor er det efter nævnets opfattelse nødvendigt at tjekke temperaturen på håndklædet med jævne mellemrum indtil temperaturen aftager.

På baggrund af ovennævnte er det nævnets opfattelse, at jordemoder handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 15. februar 2005, idet hun ikke - uanset at epiduralblokadens effekt var aftagende - tjekkede varmepudens temperatur tilstrækkeligt.