Klage over diagnostik vedrørende seneknude ved håndled

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere speciallæge i radiologi, overlæge A for hendes behandling af <****> den 1. januar 2004 på <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de læger på ortopædkirurgisk afdeling, <****>, der var involverede i behandling af <****> i perioden fra den 23. juni 2003 til den 28. april 2004, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

blev af egen læge henvist til håndkirurgisk sektion, ortopædkirurgisk afdeling, , på mistanke om seneknude (ganglion) på venstre håndleds underside (volart). Kursusreservelæge B fandt den 23. juni 2003, at placeringen af seneknuden ikke var typisk, hvorfor han ordinerede ultralydsundersøgelse. Denne undersøgelse blev udført den 23. september 2003 og viste en svulst med mange kar (velvaskulariseret).

Den 17. november 2003 noterede overlæge C resultatet af ultralydsskanningen i journalen og ordinerede MR-skanning. På grund af ventetid på blev MR-scanningen udført den 30. december 2003 på og beskrevet af overlæge A. Undersøgelsen viste, at der var tale om en seneknude.

Den 26. januar 2004 blev set i håndkirurgisk sektion, , af afdelingslæge D, der informerede om, at seneknuden skulle fjernes.

På grund af lang ventetid på operation på blev omvisiteret til andet sygehus/speciallæge med henblik på operation. Operationen blev udført den 9. marts 2004 på privathospital.

Efter fjernelsen mente lægen, at det fjernede væv ikke lignede en seneknude, hvorfor vævet blev sendt til mikroskopisk undersøgelse. Denne undersøgelse viste, at der var tale om kræft (carcinom), muligvis som udsæd. Derfor blev der ordineret PET-scanning, der blev udført den 11. maj 2004, og resultatet heraf viste intet ondartet i kroppen.

Den 28. april 2004 blev opereret af overlæge E, håndkirurgisk sektion, , der fjernede efterladt svulstvæv, der blev sendt til mikroskopisk undersøgelse. Denne undersøgelse viste ingen rest af svulstvæv.

Den 3. maj 2004 blev henvist til onkologisk afdeling, , til vurdering.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At der blev begået fejl, idet lægerne vurderede, at der var tale om et ganglion. har oplyst, at det senere viste sig, at der var tale om en ondartet tumor.

2. At ikke umiddelbart modtog information om svaret på ultralydsskanningen.

Nævnets afgørelse af klagen

Overlæge A har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 1. januar 2004.

De læger på ortopædkirurgisk afdeling, , der var involverede i behandling af i perioden fra den 23. juni 2003 til den 28. april 2004, har ikke overtrådt lægelovens § 6.

Begrundelse

blev ifølge journalen den 23. juni 2003 undersøgt af læge B på grund af henvisning på mistanke om seneknude (ganglion) på undersiden af venstre håndled.

Nævnet kan oplyse, at en ganglion er en meget hyppigt forekommende godartet gevækst på og omkring håndledsregionen.

På baggrund af sin undersøgelse fandt læge B ifølge journalen, at knuden målte 2 x 2 cm og var fluktuerende (med væske) og bundet til de dybere strukturer. Da han vurderede, at lokalisationen var atypisk for denne på udseendet almindelige seneknude, tilrådede han ultralydsscanning.

Der blev den 23. september 2003 foretaget ultralydsskanning, der ifølge beskrivelsen viste en velafgrænset meget karrig knude. Skanningen bekræftede således det umiddelbart ved undersøgelse konstaterede.

Nævnet kan oplyse, at det på den baggrund ikke er almindelig faglig standard at mistænke en ondartet knude.

Nævnet kan oplyse, at der må ske en prioritering af de enkelte patienter. Der forelå på det foreliggende ikke mistanke om noget ondartet.

Nævnet finder på den baggrund, at det ikke var sundhedsmæssigt uforsvarligt, at der gik cirka 2 måneder mellem foretagelsen af undersøgelsen og beslutningen om det videre forløb.

Overlæge C tilrådede ved konsultationen den 17. november 2003 ifølge journalen MR-skanning af processen.

Det er nævnets vurdering, at de i behandlingen af i perioden fra den 23. juni til den 17. november 2003 involverede læger på ortopædkirurgisk afdeling løbende har foretaget relevante undersøgelser og har reageret relevant på resultatet af disse.

MR-skanningen blev udført den 30. december 2003 på og blev beskrevet af overlæge A som en velafgrænset cystisk proces forenelig med ganglie (seneknude).

På denne baggrund blev tilbudt operativ fjernelse af seneknuden.

Af det ved skanningen foreliggende materiale fremgik, at var henvist til MR-skanning af venstre håndled, da der var en 2x2 cm stor proces lokaliseret ved albuebenets ledhoved (caput ulla) ved håndleddet. Processen var af den undersøgende læge på ortopædkirurgisk afdeling vurderet som uøm og fri af senerne, men på grund af atypisk placering for en seneknude var der foretaget ultralydsskanning. Denne skanning, der blev udført den 23. september 2003 blev beskrevet som visende en meget karrig (velvaskulariseret) tumorproces, beliggende på håndfladesiden (volart) for ledhovedet af albuebenet (caput ulna), og den involverende ikke knoglen og var fri af kar. Det blev i beskrivelsen af skanning oplyst, at der var skannet uden indgift af kontrast.

Tumorprocessen blev på det tidspunkt målt til 1,5 x 1,8 x 2,5 cm. Den var velafgrænset uden væskefyldte hulrum (cystiske områder), og det kunne således dreje sig om en nervederiveret tumor.

Ifølge oplægget på beskrivelsen af skanningen fra står der under indikation: "Ul-skanning har vist karrig (velvaskulariseret) tumorproces, fri af kar, velafgrænset, muligvis nervederiveret. "

Overlæge A har i beskrivelsen af undersøgelsen anført en 3 x 3 x 2,5 cm stor proces, som skønnedes at være velafgrænset med væskefyldte hulrum. Hun beskrev placeringen i forhold til sener, knogler og kar samt nerven ved albuebenet (nervus ulnaris). Hun konkluderede, at der var tale om en hulrumsagtig dannelse med slimet indhold (ganglion) i håndroden (carpus) på venstre side formentlig udgående fra ledkapslen (synovialis).

Det er på baggrund af gennemgang af den foretagne MR skanning nævnets vurdering, at processen et enkelt sted ser ud til at gå ud i underhudens fedtvæv. Der var ikke taget en prøve forud for MR-skanningen og man kunne derfor mistænke, at processen ikke var helt velafgrænset. Ifølge målene var processen vokset i forhold til ultralydsbeskrivelsen.

Nævnet kan oplyse, at det er nødvendigt at foretage supplerende serier efter indgivelse af MR-kontraststof via en armvene for med sikkerhed at vurdere, om der er tale om en godartet slimsæk (ganglion) eller om en karrig (velvaskulariseret) potentielt ondartet proces.

Nævnet kan videre oplyse, at en klassisk godartet slimsæk (ganglion) ville lade op i kanten og være mørk i centrum som udtryk for, at der er et indre væskefyldt hulrum. Derimod ville en karrig (velvaskulariseret) svulst tage større mængder kontrast til sig og lade mere ensartet op.

Endelig kan nævnet oplyse, at det ikke er muligt med MR-skanning at stille mikroskopidiagnoser, men ved brug af kontrast er det muligt at skelne en solid proces fra en proces med hulrum (cystisk proces). Desuden kan man efter kontrast få en bedre vurdering af, om processen er vokset ind i de omgivende strukturer.

Det er nævnets vurdering, at overlæge A har beskrevet processens placering og størrelse relevant. Hun har videre i beskrivelsen gjort tydeligt opmærksom på, at der ikke var givet kontrast, men den usikkerhed dette indebar for konklusionen på undersøgelsen fremgår ikke af MR-diagnosen.

Det er nævnets vurdering, at der var diskrepans mellem den ved ultralyd påviste solide, karrige potentielt ondartede svulst, og den ved MR-skanning påviste godartede proces med hulrum udgået fra ledkapslen.

Det er videre nævnets vurdering, at MR diagnosen havde været mere sikker, såfremt der havde været givet kontrast.

Nævnet finder således på den baggrund, at overlæge A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved på det foreliggende grundlag at konkludere, at der var tale om en godartet proces, når der ikke var foretaget yderligere undersøgelse med kontrast.

Det er nævnets vurdering, at selve vurderingen af en MR-skanning i almindelighed er en specialist-vurdering, som overlades til speciallæger i radiologi.

Den udførte MR-skanning samt beskrivelsen heraf dannede grundlag for den kliniske beslutningsproces ved s ambulante besøg på ortopædkirurgisk afd., den 26. januar 2004. Lægen vurderede samlet, at processen meget vel kunne være et ganglion, hvilket blev understøttet af MR-skanningsbeskrivelsen. Det blev derfor besluttet, at processen skulle fjernes, og da der var ventetid på operation på , blev henvist til privathospital.

Det er nævnets vurdering, at lægerne på ortopædkirurgisk afdeling relevant mistænkte seneknude, som er en hyppig knude lokaliseret i og omkring håndledsregionen. Ultralydsskanning havde vist en fast tumor, og der blev derfor udført en MR-skanning, som beskrev en cystisk proces og konkluderede, at det måtte være et ganglie.

Det er nævnets vurdering, at de involverede læger med denne oplysning ikke relevant kunne fastholde den faglige vurdering om, at det drejede sig om en seneknude.

Nævnet kan oplyse, at MR-skanning almindeligvis er en yderst velegnet teknik til vurdering af om en knude er god- eller ondartet.

Nævnet finder derfor, at de læger på ortopædkirurgisk afd., der var involverede i behandlingen af , ikke har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling på baggrund af den foretagne MR-skanning.