Klage over utilstrækkelig undersøgelse og behandling af gradvist udviklet liggesår samt klage over mangelfuld pleje og for tidlig udskrivelse til plejehjem

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge A for hans behandling af <****> den 17. maj 2004 på medicinsk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere de sygeplejersker på medicinsk afdeling, <****>, der var ansvarlig for plejen af <****> i forbindelse med forebyggelse af liggesår i perioden fra den 5. april til den 17. maj 2004, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Da det ikke er muligt at identificere alle de pågældende sygeplejersker med sikkerhed, sendes afgørelsen til oversygeplejerske B, til orientering.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de sygeplejersker på medicinsk afdeling, <****>, der var involveret i plejen af <****> i perioden fra den 5. april til den 27. maj 2004 for så vidt angår medicinering og indgivelse af mad og drikke, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge C for hendes behandling af <****> den 15. maj 2004 på medicinsk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

Den 80-årige blev den 5. april 2004 indlagt fra hjemmet på medicinsk afdeling, , da hendes tilstand igennem nogen tid var blevet gradvis ringere med aftagende gangfunktion og desorientering. På grund af hævelse omkring højre knæled blev hun tilset af en speciallæge i reumatologi.

I de følgende dage blev tiltagende fjern og sløv. Det blev konstateret, at hun led af blodbetændelse, hvorfor der blev iværksat antibiotisk behandling. Afdelingens personale havde i varierede grad problemer med at samarbejde med , der under tiden afviste at indtage mad og drikke. Der blev indgivet væske i årerne og iværksat passive sengeøvelser ved fysioterapeut.

Den 11. april 2004 blev rød svarende til korsbenet. Senere blev der konstateret et liggesår, der blev behandlet på sædvanlig måde, også efter råd fra ortopædkirurgisk afdeling.

Trods den lægelig og plejemæssig behandling blev s tilstand ikke forbedret og personalet fandt, at ikke ville kunne udskrives til eget hjem, og man anbefalede overflytning til plejehjem. I samråd med hendes pårørende (børn) blev hun indstillet til plejehjem i .

Den 17. maj 2004 blev af overlæge A udskrevet til et plejehjem i . Afdelingen havde sørget for transport og medicinordinationer til de første dage. I de sidste dage forud for udskrivningen havde ikke haft temperaturforhøjelse, men den blev ikke kontrolleret på udskrivningsdagen. I forbindelse med udskrivningen havde overlæge A ikke mistanke om feber. Liggesåret havde været på størrelse med en 5 krone nogle dage inden udskrivning.

var højfebril ved modtagelsen på plejehjemmet den 17. maj 2004.

To dage efter udskrivelsen blev indlagt med temperaturforhøjelse på geriatrisk afdeling, . På grund af mistanke om meningitis blev hun overflyttet til medicinsk afdeling.

Ved indlæggelsen den 19. maj 2004 blev der bemærket et meget stort ildelugtende tryksår over korsbenet.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At plejen var mangelfuld.

Det er herved anført, at man ikke i tilstrækkeligt omfang sørgede for, at fik sin medicin samt mad og drikke.

2. At et liggesår ikke blev behandlet.

Det er herved anført, at man to dage efter udskrivelsen fra konstaterede, at liggesåret var meget stort, og at der var en lomme fyldt med puds fra haleben til ankel.

3. At der ukorrekt blev foretaget udskrivelse den 17. maj 2004.

Det er herved anført, at havde 39,9 grader i feber og havde et ubehandlet liggesår.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

De sygeplejersker på medicinsk afdeling, , der var involveret i plejen af i perioden fra den 5. april til den 27. maj 2004 for så vidt angår medicinering og indgivelse af mad og drikke, har ikke overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at blev den 5. april 2004 indlagt fra hjemmet på medicinsk afdeling, , da hendes tilstand igennem nogen tid var blevet gradvis ringere med aftagende gangfunktion og desorientering. I de følgende dage blev tiltagende fjern og sløv. Det blev konstateret, at hun led af blodbetændelse, hvorfor der blev iværksat antibiotisk behandling. Afdelingens personale havde i varierede grad problemer med at samarbejde med , der under tiden afviste at indtage mad og drikke. Der blev indgivet væske i årerne og iværksat passiv sengeøvelser ved fysioterapeut.

Det følger af sygeplejeplanen, at der var været megen fokus på problematikken vedrørende mad, drikke og medicin.

Der blev således den 7. april 2004 udarbejdet en plejeplan for ernæring (kost og væske), hvorefter der blev foretaget udførlige og relevante observationer og opstillet en handleplan. Det fremgår af journalen, at der løbende og næsten dagligt blev evalueret på handleplanen.

Det er nævnets opfattelse, at der blev fulgt relevant op på problemstillingerne, blandt andet med intravenøs væske, de dage hvor havde drukket meget sparsomt.

Nævnet skal endvidere bemærke, at der i forhold til indtagelse af mad og drikke ikke forelå grundlag for at anvende tvang.

Nævnet har endelig lagt til grund ud fra sygeplejejournalen, at der ikke under indlæggelsen forekom større problemer med medicinindgiften.

Det er derfor nævnets opfattelse, at der ikke skulle have været iværksat andre tiltag, end det der er udvist af sygeplejepersonalet.

Nævnet finder således samlet, at de sygeplejersker på medicinsk afdeling, , der var involveret i plejen af i perioden fra den 5. april til den 27. maj 2004 for så vidt angår medicinering og indgivelse af mad og drikke, ikke handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Nævnets afgørelse af 2. og 3. klagepunkt

Overlæge A har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 17. maj 2004 på medicinsk afdeling,

De sygeplejersker på medicinsk afdeling, , der var ansvarlig for plejen af i forbindelse med forebyggelse af liggesår i perioden fra den 5. april til den 17. maj 2004, har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Reservelæge C har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 15. maj 2004 på medicinsk afdeling, .

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at den 5. april 2004 blev indlagt på medicinsk afdeling, , på grund af tiltagende svækkelse, konfusion og aftagende gangfunktion. Hun fik konstateret en lungebetændelse, som blev behandlet med antibiotika.

I sygeplejenotat den 5. april 2004 blev det noteret, at lå meget tunget i sengen og ikke rigtig forflyttede sig selv. Det blev konstateret, at hun var noget rød på korsbenet. 7. april 2004 blev det noteret i sygeplejejournalen, at var meget immobil og svedte en del på grund af temperatur forhøjelse. Dagvagten blev bedt om at skaffe en luftmadras.

Nævnet kan oplyse, at en luftmadras virker forebyggende på liggesår. Der findes mange andre madrasser med samme formål.

Det fremgår af sygeplejejournalen, at der den 10. april 2004 blev forsøgt rekvireret en luftmadras, men der ikke var nogen ingen ledige, og at der skulle forsøges igen mandag den 12. april 2004.

Det fremgår videre af et sygeplejenotat den 11. april 2004, at var ”rød på os sacrum. Smurt med Inotyol. Skal have en deep cell madras. Må ikke lejres på ryggen på grund risiko for liggesår (decubitus)”.

I fysioterapeutjournalen den 13. april 2004 er det endvidere beskrevet, at var bevæget igennem passivt. Hun samarbejdede ikke og var ikke aktivt med.

Nævnet kan oplyse, at dette tydede på, at var tungt sengeliggende og meget tryktruet.

Det fremgår af sygeplejejournalen den 23. april 2004, at ikke var villig til at samarbejde ved vending, men at hun var blevet vendt nænsomt. Nattevagten overvejede, om det var en ide at fremskaffe en luftmadras, da havde temmelig mange mærker trods hyppig vending.

Den 27. april 2004 blev der i et sygeplejenotat beskrevet et tokroner stort tryk bagpå. Den 5. maj 2004 var såret på størrelse med en femkrone, sort-grøn nekrose og var meget meget ildelugtende.

Nævnet har lagt til grund ud fra journalen, at der ikke på noget tidspunkt blev fremskaffet en form for antidecubitus madras, eller at der er gjort andre forebyggende (profylaktiske) tiltag ud over at vende ofte. Det er ikke nærmere beskrevet i sygeplejejournalen, hvad venderegimet indebar, og hvor ofte skulle vendes, kun at hun ikke selv kunne hjælpe med, da hun lå meget tungt.

Det er nævnets opfattelse, at udviste alle tegn på at være en tryktruet patient, da hun var immobil og lå tungt i sengen. Der var ligeledes problemer med ernæringen, og huden var fugtig på grund af temperaturforhøjelse. Alt samme indikatorer det burde få plejepersonalet til at sætte ind med forebyggelse mod liggesår allerede fra senest indlæggelsens anden dag. Der er ikke på noget tidspunkt beskrevet, hvad der er iværksat af forebyggelse ud over som ovennævnt hyppig vending.

Det er herefter nævnets opfattelse, at der fra sygeplejemæssig side med hensyn til forebyggelse af liggesåret/tryksåret (decubitus) ikke blev iværksat relevante tiltag. En patient, der er så udsat for tryksår som , burde der have været udarbejdet en konkret handleplan for forebyggelse, som man havde kunnet følge og evaluere ud fra og dermed muligvis have undgået udvikling af tryksår.

Nævnet finder på denne baggrund, at de sygeplejersker på medicinsk afdeling, , der var ansvarlig for plejen af i forbindelse med forebyggelse af liggesår i perioden fra den 5. april til den 17. maj 2004, handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Da det ikke er muligt at identificere alle de pågældende sygeplejersker med sikkerhed, sendes afgørelsen til oversygeplejerske B, til orientering.

For så vidt angår den lægelige behandling af liggesåret følger det af lægejournalen, at en reservelæge den 11. maj 2004 bestilte et ortopædkirurgisk tilsyn, og at reservelæge C den 15. maj 2004 kl. 14.35 rykkede herfor og talte med den ortopædkirurgiske bagvagt. skulle udskrives til plejehjem mandag den 17. maj 2004, men bagvagt fandt, at der ikke var indikation for tilsynet i weekenden, medmindre der var feber. Reservelægen noterede videre i et journalnotat kl. 16.38 den 15. maj 2004, at man skulle fortsætte med nuværende behandling og desuden aflaste liggesåret. Hvis der var forværring af decubitus, skulle dette tilses af den praktiserende læge. Ved nekrose eller anden forværring kunne henvises til ortopædkirurg.

Det fremgår af epikrise den 17. maj 2004, at af overlæge A blev udskrevet til plejehjem som planlagt. Der var ingen omtale af liggesåret i udskrivningsnotatet.

Overlæge A har anført i sin udtalelse til sagen, at der ikke ved objektiv undersøgelse på udskrivelsesdagen var mistanke om feber.

Nævnet har lagt til grund ud fra journaloplysningerne, at havde fået et gradvist forværret tryksår, der ikke helede på den givne behandling. Et sådant sår skal revideres (med patienten i narkose) med fjernelse af dødt væv, og samtidig kan man foretage en mere præcis kortlægning af sårets udbredelse. Ofte viser tryksår sig at have en større udbredelse end det umiddelbart ser ud til.

Nævnet er herefter af den opfattelse, at det derfor var lægefagligt velbegrundet at bestille ortopædkirurgisk tilsyn den 11. maj 2004, og at reservelæge C foretog relevant opfølgning den lørdag den 15. maj 2004 ved at kontakte den ortopædkirurgiske bagvagt, da det udbedte tilsyn ikke var blevet udført. Der blev i den forbindelse af en speciallæge givet rådgivning om, at tilsynet ikke var påkrævet i weekenden, hvis der ikke var feber.

Nævnet finder således, at reservelæge C ikke handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 15. maj 2004 på medicinsk afdeling, .

Overlæge A har anført i partshøringssvar den 14. oktober 2005, at han forstod notat af den 15. maj 2004 kl. 14.35 og notat af den 15. maj 2004 kl. 16.38 således, at der var taget endelig stilling til behandlingen af liggesåret, og at tilsynet var aflyst.

Overlæge A har videre anført i partshøringssvar af den 14. oktober 2005, at han almindeligvis er tilknyttet afsnit på , og at var indlagt på afsnit . Den 17. maj 2004 var der ikke nogen til at gå stuegang på afsnit , og overlæge A gik derfor i frokostpausen over for at hjælpe til med det arbejde, der resterede. Heriblandt var at skrive udskrivningskort for , der på dette tidspunkt allerede var afhentet eller gjort i stand til afhentning, hvorfor foranstaltning af ortopædkirurgisk tilsyn i øvrigt ikke kunne udføres uden meget store foranstaltninger.

Overlæge A har yderligere supplerende anført i partshøringssvar af den 2. marts 2006, at han aktuelt har fået oplyst af Falck, at var afhentet, da han skrev udskrivningskort for hende den 17. maj 2004. Overlægen har videre anført, at plejepersonale oplyste til ham, at de ved undersøgelse og istandgøring af ikke havde bemærket, at hun var varm eller frembød andre tegn på feber.

Nævnet har ud fra den fortløbende journalføring lagt til grund, at lægenotatet kl. 16.38 den 15. maj 2004 skete som en vejledning for hjemmepleje og praktiserende læge.

Det er videre nævnets opfattelse, at notatet kl. 14.35 den 15. maj 2004 vedrørende drøftelsen med ortopædkirurgisk bagvagt ikke var ment som en annullering af det den 11. maj 2004 bestilte tilsyn, men at tilsynet blot skulle foretages efter weekenden. Det er nævnets opfattelse, at det dog var forståeligt ud fra ordlyden af notaterne kl. 14.35 og kl. 16.38, at overlæge A opfattede disse som om, at der var taget stilling til behandlingen af tryksåret, og at tilsynet var aflyst.

Uanset af de nævnte notater kunne opfattes som en aflysning af tilsynet, så påtog overlæge A sig ved sin hjælp til udfærdigelse af udskrivelseskort på ansvaret for, at der blev foretaget og arrangeret en korrekt lægelig opfølgning. Det er i den sammenhæng nævnets opfattelse, at under alle omstændigheder på udskrivningstidspunktet burde have været nærmere vurderet i forhold til sit liggesår, idet der var tale om et gradvist forværret tryksår, der ikke helede på den givne behandling.

Det kan i den forbindelse ikke anses for at have nogen afgørende betydning, at på tidspunktet for udfærdigelse af udskrivningskortet allerede var afhentet eller gjort i stand til afhentning. Overlæge A burde således enten have foretaget fornyet undersøgelse af liggesåret på udskrivningstidspunktet med henblik på, om tilsynet kunne aflyses eller alternativt foranstaltet, at et ortopædkirurgisk tilsyn blev effektueret.

Nævnet finder på den baggrund, at overlæge A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 17. maj 2004 på medicinsk afdeling, , idet han foretog udskrivelse uden forudgående vurdering af et tryksår over korsbenet.