Klage over urigtige oplysninger i lægeerklæring vedrørende følgevirkninger efter hjernerystelse

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere speciallæge i neuromedicin <****> i forbindelse med udfærdigelsen af erklæring af 3. december 2003 til et forsikringsselskab vedrørende <****>, jf. lægelovens § 8, stk. 1.

Hændelsesforløb
Den 13. marts 2003 var udsat for et biluheld, idet han kørte frontalt ind i siden på en tværkørende bil. pådrog sig ved uheldet efterfølgende symptomer med perioder af dagevarende hovedpine, lydoverfølsomhed, koncentrationsbesvær og øget søvnbehov.

Den 3. december 2003 foretog speciallæge i neuromedicin på begæring af et forsikringsselskab en undersøgelse af .

I brev af 18. juni 2004 tilkendegav forsikringsselskabet, at det ikke ville anerkende, at havde pådraget sig et postkommotionelt syndrom (følgevirkninger efter hjernerystelse), idet forsikringsselskabet lagde vægt på, at der i speciallægeerklæringen var anført, at ikke var bevidstløs i forbindelse med uheldet. Forsikringsselskabet henviste herved til, at s lægekonsulent var af den opfattelse, at den pågældende diagnose kun kunne stilles, hvis patienten havde været bevidstløs i kortere eller længere tid.


Klagen
Der er klaget over følgende:

• At speciallægeerklæringen indeholdt urigtige oplysninger

har herved anført, at speciallæge ikke medtog de oplysninger, som kom med i forbindelse med udstedelsen af speciallægeerklæringen. har herved anført, at speciallæge ikke korrekt beskrev ulykken, idet angav overfor speciallæge , at han havde været bevidstløs, hvilket ikke fremgik af lægeerklæringen.

Nævnets afgørelse af klagen
Speciallæge har ikke overtrådt lægelovens § 8 stk. 1 i forbindelse med sin udfærdigelse af erklæring af 3. december 2003 til et forsikringsselskab vedrørende .

Begrundelse
Speciallæge s speciallægeerklæring af 3. december 2003 vedrørende gennemgår følgende; Dispositioner, Tidligere, Øvrige organfunktioner, Ernæring, Medicin, Socialt, Aktuelle, Nuværende tilstand, objektivt, Diagnose samt Konklusion.

For så vidt angår lægeerklæringens afsnit vedrørende ”Aktuelle” fremgår det, speciallæge noterede, at den 13. marts 2003 var fører med sele på i sin personbil, hvor ægtefællen sad ved siden af ham. kørte frontalt ind i siden af en bil, der pludselig kørte ud foran ham fra venstre, hvorpå hans bil blev totalskadet og endte i grøften i højre side af vejen. Endvidere fremgår det af erklæringen, at speciallæge noterede, at s airbags ikke udløste, og at ikke var bevidstløs, og at han huskede hele hændelsesforløbet. Endvidere fremgår det af erklæringen, at 5-10 minutter efter ulykken udviklede tiltagende nakkeskulderågssmerter og baghovedpine. blev herefter kørt til skadestuen, hvor en almindelig røntgenundersøgelse blev tolket som normal, hvorefter han blev sendt hjem igen. Videre fremgår det af erklæringen, at imidlertid næste dag blev kaldt ind på skadestuen igen, fordi man havde mistanke om, at der var luft. En efterfølgende CT-scanning viste normale forhold, og man mente blot, at det drejede sig om luft i spiserøret. blev herefter udskrevet igen med en blød halskrave. Videre fremgår det af erklæringen, at i de følgende uger var voldsomt smertepåvirket med hovedpine og voldsom stivhed i nakken, hvorfor de første fjorten dage var afhængig af halskraven. I starten efter ulykken havde en del kvalme, men ingen opkastninger. Endelig fremgår det, at startede ved en privat massør/zoneterapeut/craniosacralterapeut, og at han havde god effekt af behandlingerne her, der bragte hans tilstand til ro i 1-2 uger, hvorefter symptomerne ofte vendte tilbage.

Af lægeerklæringens afsnit vedrørende ”Nuværende tilstand” fremgår, at stadig kunne have 1-2 dage, hvor han var symptomfri. Disse dage blev derefter afløst af, at han i 7-9 dage havde daglig hovedpine med varierende styrke både fra dag til dag og i løbet af den enkelte dag. Endvidere fremgår det af erklæringen, at speciallæge noterede, at på hovedpinedagene startede hovedpinen ca. 20 minutter efter, at var kommet op med smerter og spændinger midt i nakken, bredende sig til skulderåget og om i baghovedet, hvorefter han fik hovedpine bredende sig fra baghovedet frem i panden til begge sider (bilat). beskrev hovedpinen som trykkende/strammende eventuelt ledsaget af flimren for højre øje, og når den var værst desuden ledsaget af let kvalme (men ingen opkastninger). Endvidere angav , at der kunne være ledsagende lettere fonofobi (Overfølsomhed for lyde), men ingen fotofobi.

Af lægeerklæringens afsnit vedrørende ”Objektivt” fremgår, at speciallæge ved sin undersøgelse fandt, at psykisk var fuldstændig upåfaldende, men at man dog kunne mærke på ham, at han havde lettere hovedpine. Endvidere var der ingen tegn på hukommelses- eller koncentrationssvækkelse, og talen var naturlig. Speciallæge fandt videre, at der på kraniet var udtalt ømhed på begge sider, hvor nakkemusklerne fæstnede, men at der ingen deformiteter var eller ømhed omkring kraniet (perikraniel ømhed) i øvrigt, og at kranienerverne, inklusive undersøgelse af øjet,(oftalmoskopi) alle fandtes intakte. Endvidere fremgår det af erklæringen, at speciallæge fandt, at der var normale nerveforhold i både arme og ben med middellivlige dybe reflekser og normal koordination, kraft og sensibilitet.

I erklæringens afsnit vedrørende ”Diagnose” anførte speciallæge , at led af følger efter overbelastnings/vridtraume mod nakken samt muskelinfiltrationer i nakkeskulderågsmuskulaturen og spændingshovedpine.

Af erklæringens afsnit vedrørende ”Konklusion” fremgår, at speciallæge angav, at tidligere havde været rask og uden nakkeproblemer og hovedpine tendens. Endvidere fremgår, at speciallæge vurderede, at havde pådraget sig et overbelastningstraume mod nakken medførende tendens til spændinger i nakkeskulderågsmuskulaturen med afledt hovedpine. Speciallæge vurderede, at s tilstand var stationær med en relativ lav méngrad, og at hans erhvervsevne ikke skønnedes i væsentlig grad påvirket som følge af ulykken.

Ifølge beskrev speciallæge ikke korrekt ulykken i sin lægeerklæring, idet angav overfor speciallæge , at han havde været bevidstløs, hvilket ikke fremgik af lægeerklæringen.

Ifølge speciallæge s udtalelse til sagen af 10. juni 2005 fremgår det, at han ikke mener, at det havde nogen betydning om, havde været kort bevidstløs i forbindelse med ulykken eller ej, idet det var speciallæge s vurdering, at den hovedpine udviklede efter ulykken var relateret til hans nakkebeskadigelse og ikke efter beskrivelsen af typiske postcommotionelle syndromer, hvorfor méngraden blev fastsat i relation til dette. Endvidere fremgår det af udtalelsen, at speciallæge anmærkede, at symptomkomplekset i relation til piskesmældlignende skader udmærket kan være af samme styrke og karakter som postcommotionelle syndromer, og at méngraden fastsættes i relation til dette.

Nævnet skal bemærke, at nævnet træffer afgørelser på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med sagens behandling. Nævnet kan derfor ikke tage stilling til den ordveksling vedrørende bevidstløsheden, der fandt sted mellem speciallæge og .

Det er Patientklagenævnets opfattelse, at speciallæge ved sin vurdering af i forbindelse med udfærdigelsen af lægeerklæringen fandt overensstemmelse mellem skademekanismen, de efterfølgende symptomer og fundene ved den objektive undersøgelse og overlæge s diagnose.

Patientklagenævnet kan hertil oplyse, at en frontal påkørsel vil udløse en indirekte påvirkning af nakken, og derfor kan give anledning til symptomer fra nakken, en såkaldt piskesmældsskade, der i nogle tilfælde kan give anledning til et kronisk smertesyndrom. Som ved andre kroniske smertesyndromer kan der være associerede symptomer som f. eks støjoverfølsomhed. Endvidere ledsages piskesmældsskader ofte af en trykkende hovedpine.

Patientklagenævnet finder det herefter på det foreliggende grundlag godtgjort, at speciallæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med sin udfærdigelse af erklæring af 3. december 2003 til et forsikringsselskab vedrørende .