Klage over manglende opmærksomhed på blodfortyndende behandling forud for operation

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge A for hans journalføring af behandlingen af <****> den 25. november 2004 på <****>, jf. lægelovens § 13, stk. 2.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge B for hans behandling af <****> den 27. og den 28. november 2004 på <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere speciallæge C for hans behandling af <****> den 29. november 2004 på <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge A for hans behandling af <****> den 25. november 2004 på <****>, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb
havde knogleskørhed med sammenfald af flere hvirvler, hvilket i lænden havde medført forsnævring af rygmarvskanalen (på niveau L2/L3 og L3/L4) medførende smerter i ryg og ben samt gangbesvær. Derfor blev hun opereret i fuld bedøvelse den 25. november 2004 på .

Operationen (decompressio can. spin.) blev udført af overlæge A, og ved afslutningen blev der anlagt kateter uden på den hårde rygmarvshinde (epiduralkateter) med henblik på smertebehandling.

I dagene efter operationen havde smerter i begge lår samt gangbesvær. Der blev indsprøjtet binyrebarkhormon i venen (Solumedol) og ordineret tabletter mod nervesmerter (Deprakine).

Den 27. november 2004 konstaterede overlæge B, at havde det bedre og var påbegyndt mobilisering, og dagen efter fik han oplyst, at hun følte sig svag i benene. Overlægen mente, at en blodansamling efter operationen ikke var sandsynlig. Han foreslog ny vurdering med henblik på CT-scanning den 29. november 2004.

Ved stuegang den 29. november 2004 blev det konstateret, at kraften i begge ben var dårligere end før operationen. Der blev derfor samme dag udført CT-scanning, og denne var svær at vurdere, hvorfor der blev udført MR-skanning den 30. november 2004.

Denne viste en blodansamling, og blev samme dag opereret.

Operationen blev udført af speciallæge C, der vurderede, at det for at fjerne blodansamlingen var nødvendigt at fjerne knogledele (Laminectomi på L2 og L3). Derefter skønnedes ryggen ustabil, hvorfor der blev udført en sammensmeltning af 2. og 3. lændehvirvel.

Den 30. november 2004 kl. 19.00 klagede over nedsat bevægelighed i benene, og den 1. december 2004 var der yderligere nedsat kraft i benene.

Derfor blev udført MR-scanning den 1. december 2004, der viste en stor blodansamling, hvorfor blev opereret af overlæge B.

Efter operationen fik blodtransfusioner på grund af lav blodprocent konstateret umiddelbart før operationen. Desuden blev der ordineret en pause med Magnyl og Persantin, som således havde fået siden den 25. november 2004.

Der blev ordineret to andre stoffer med indvirkning på blodet (Innohep og Cycklocapron).

Efter denne operation var der langsom fremgang af gangfunktionen.

Den 21. december 2004 blev overflyttet til genoptræning.

Klagen
Der er klaget over følgende:

• At der blev begået fejl under operationen.

har fremsat den opfattelse, at der ikke blev taget hensyn til, at hun var i behandling med blodfortyndende medicin.

Nævnets afgørelse af klagen
Overlæge A har overtrådt lægelovens § 13, stk. 2 ved sin journalføring af behandlingen af den 25. november 2004.

Overlæge A har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 25. november 2004.

Overlæge B har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 27. og den 28. november 2004.

Speciallæge C har overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 29. november 2004.

Begrundelse
Af det foreliggende materiale, herunder udtalelser til sagen fra overlæge B, speciallæge C og overlæge A, fremgår, at i perioden fra den 25. november til den 1. december 2004 var i behandling med Magnyl 150 mg dagligt samt Persantin Retard 200 mg x 2 dagligt. Det er yderligere anført, at i perioden efter det første indgreb den 25. november 2004 blev sat i behandling med gigtpræparatet Toradol.

Nævnet kan oplyse, at Magnyl indeholder stoffet acetylsalicylsyre. I lavdoser, som 150 mg per døgn, påvirker stoffet også blodets størkningsevne ved en såkaldt hæmmende påvirkning af blodpladernes (trombocytter) funktion med erkendt risiko for øget blødning efter kirurgiske indgreb.

Nævnet kan videre oplyse, at Persantin indeholder stoffet dipyridamol. Stoffet hæmmer ligeledes blodpladernes i deres blodstørkningsfunktion. Der er usikkert om stoffet selvstændigt øger risikoen for blødning efter kirurgiske indgreb, men det er et kendt fænomen, at samtidig behandling med Persantin og Magnyl forøger risikoen for blødning efter kirurgiske indgreb.

Endelig kan nævnet oplyse, at Todolac indeholder stoffet keterolac som tilhører den gruppe af gigtpræparater, der benævnes COX-2 hæmmere. Disse præparater påvirker alene ikke blodets størkningsevne og øger dermed ikke alene risikoen for blødning efter kirurgiske indgreb. Det er dog erkendt, at Todolol i kombination med andre blodfortyndende præparater som Magnyl tilfører en øget risiko for blødning efter kirurgiske indgreb.

På baggrund af de foreliggende oplysninger må nævnet således konkludere, at i perioden fra den 25. november til den 1. december 2004 har været i behandling med Magnyl og Persantin samt i perioden fra den 26. november til den 1. december 2004 tillige har været i behandling med Todolac.

Det er videre på den baggrund nævnets vurdering, at i omhandlede periode har været i forøget risiko for en øget blødning efter et eventuelt kirurgisk indgreb.

Det er endvidere nævnets vurdering, at behandlingen med de anførte blodfortyndende præparater har været en medvirkende og med høj sandsynlighed tillige en afgørende årsag til, at efter såvel operationen den 25. november 2004 som reoperationen den 30. november 2004 udviklede blodansamling (hæmatom) med tryk på rygmarvens nerver.

Det er nævnets vurdering, at det er den opererende kirurgs ansvar at sikre, at indgrebet kan udføres på forsvarlig vis. Det er ligeledes kirurgens ansvar at sikre, at en patient ikke modtager en medicinsk behandling med blodfortyndende medicin, som kan medføre forøget risiko for blødning efter et kirurgisk indgreb.

har i oplysningsskema til udfyldt operationen den 25. november 2004 intet anført under ”Medicin”. Hun har dog i rubrikken ”Tidligere indlæggelser” anført, at hun i 2002 havde haft en blodprop.

Det er nævnets vurdering, at et sådant skema alene var vejledende for lægen og burde være efterfulgt af en uddybende udspørgen, og det er derfor ikke af afgørende betydning, at der ikke er anført behandling med medicin på ”Oplysningsskema til ”.

Ifølge udtalelse til sagen fra overlæge A har han forud for operationen udspurgt vedrørende medicinskemaet.

Der fremgår imidlertid ikke oplysninger herom af journalen. Eneste notat desangående er overlæge As anmærkning i operationsbeskrivelsen om, at ”fra i morgen kan fortsætte med sin vanlige blodfortyndende medicin”.

Det er nævnets vurdering, at overlæge A således i detaljer burde have journalført, hvilke blodfortyndende behandling modtog helt op til dagen for det operative indgreb, samt hvilke faglige overvejelser han havde desangående.

Nævnet finder således, at overlæge A har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af .

Ifølge journalen vurderede overlæge B på stuegang den 27. og den 28. november 2004, og anførte den 28. november 2004 i journalen, at der var besvær med mobiliseringen, at der ved objektiv undersøgelse var nedsat kraft over højre fod samt generelt nedsat kraft over hofte og knæled samt trækkende smerter til benene, som før operationen. Det blev efterfølgende journalført, at der ikke var klinisk mistanke om epiduralt hæmatom i spinalkanalen, men at behovet for videre udredning skulle vurderes den følgende dag.

Overlæge B har således ifølge journalen overvejet, om der kunne pågå en blødning i spinalkanalen, som forklaring på den svækkelse, der blev observeret i benene.

Det er nævnets vurdering, at overlæge B på den baggrund burde have vurderet, hvilken medicinsk behandling modtog, og på den vis have konstateret, at der blev foretaget behandling med Magnyl, Persantin og Todolac, og derefter umiddelbart have seponeret disse medikamenter.

Det er videre nævnets vurdering, at overlæge B umiddelbart på baggrund af de af ham journalførte kliniske observationer burde have gjort tiltag med CT-skanning eller MR-skanning af ryggen for at udelukke dannelsen af epiduralt hæmatom.

Nævnet kan oplyse, at epiduralt hæmatom er en tilstand, som er svær førlighedstruende, og som man på vide indikationer, når der foreligger et rygkirurgisk indgreb efterfulgt af svækkelse i benene, umiddelbart skal søge undersøgt.

Det er nævnets vurdering, at det i den sammenhæng er uden betydning, om det skønnes, at tilstanden før operationen ikke var optimal med smerter ned i lårene.

Ifølge journalen foretog speciallæge C den 30. november 2004 den akutte udtømning af den diagnosticerede blodansamling omkring rygmarvens nerverødder.

Det er på baggrund af beskrivelsen af operationen nævnets vurdering, at der ved selve operationen blev foretaget relevant behandling.

Der fremgår ikke af operationsbeskrivelsen eller tilhørende journalnotater oplysninger om behandling med blodfortyndende medicin.

Det er nævnets vurdering, at speciallæge C forud for operationen burde have orienteret sig om, hvilke medicinske præparater blev behandlet med, samt at han umiddelbart i forlængelse af operationen burde have sikret, at behandling med Magnyl og Persantin (samt Todolac) umiddelbart ophørte.

Samlet finder nævnet således, at overlæge B og speciallæge C har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres behandling af .