Klage over at der ikke er blevet indhentet samtykke i forbindelse med amputation af højre ben over knæet

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere konstitueret overlæge A for hans indhentelse af informeret samtykke fra <****> den 11. juni 2004 på ortopædkirurgisk afdeling, <****>, jf. lov om patienters retsstilling § 6, jf. § 7.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge B for hans indhentelse af informeret samtykke fra <****> den 14. juni 2004 på ortopædkirurgisk afdeling, <****>, jf. lov om patienters retsstilling § 6, jf. § 7.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere konstitueret overlæge C for hans behandling af <****> i perioden fra den 14. juni 2004 på ortopædkirurgisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

Den 10. juni 2004 blev informeret af en afdelingslæge om, at der på grund af dårligt blodomløb i højre ben, som havde medført sår og fare for koldbrand, var indikation for amputation. Hun blev informeret om, at benet ville blive amputeret under knæet (crusamputation). udtrykte ønske om, at den vurdering blev konfereret med hendes søn, som var sygehuslæge.

Den 11. juni 2004 gav over for konstitueret overlæge A udtryk for, at hun aktuelt var indstillet på en amputation under knæet.

Den 14. juni 2004 blev operationen udført i fuld bedøvelse af overlæge B. Ifølge overlægen informerede han på operationsgangen om, at det på grund af 30 graders fejlstilling af knæleddet var nødvendigt at amputere benet over knæet. Indgrebet forløb uden komplikationer.

I efterforløbet kom der stærke smerter i højre ben, hvilket blev behandlet med tabletter (Gabapetin).

Den 30. juni og den 5. juli 2004 fik i fuld bedøvelse renset et liggesår over halebenet.

Operationen den 30. juni 2004 var blevet udsat den 28. og 29. juni 2004 på grund af travlhed på anæstesiafdelingen.

De 3 nævnte helbedøvelser blev forestået af konstitueret overlæge C, anæstesiafdelingen, .

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At der ikke blev indhentet samtykke til amputation af højre ben over knæet.

Det er herved anført, at det alene var aftalt med lægerne, at der skulle foretages amputation under højre knæ. Det er videre anført, at fik et stort chok, da hun efter indgrebet opdagede, at der var foretaget amputation over knæet.

2. At der i løbet af få timers mellemrum blev givet en narkoseportion svarende til det dobbelte af det normale.

Det er herved anført, at lægerne burde have ventet cirka en uge, før de gav en ny portion narkose, så den oprindelige bedøvelse kunne kom ud af kroppen. Det er videre anført, at den store narkosemængde påvirkede s korttidshukommelse meget, ligesom hendes ene hånd ikke længere fungerer tilfredsstillende.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Konstitueret overlæge A har overtrådt lov om patienters retsstilling § 6, jf. § 7, ved sin indhentelse af informeret samtykke fra den 11. juni 2004 på ortopædkirurgisk afdeling, .

Overlæge B har overtrådt lov om patienters retsstilling § 6, jf. § 7, ved sin indhentelse af samtykke fra den 14. juni 2004 på ortopædkirurgisk afdeling, .

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at en læge den 10. juni 2004 vurderede, at der var indikation for amputation af højre ben under knæet på grund af truende koldbrand. ville gerne have, at afdelingen konfererede dette med hendes søn, som var sygehuslæge.

Det fremgår videre af journalen den 11. juni 2004, at konstitueret overlæge A tilså og noterede i journalen, at hun aktuelt var indstillet på amputation under knæet. Det blev aftalt, at kunne gå på orlov og komme igen søndag aften, og at hun ville blive meldt til operation om mandagen.

Det fremgår af § 6 i lov om patienters retstilling, at ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af samme lov, anden lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov. Ved informeret samtykke forstås i denne lov et samtykke, der er givet på grundlag af en fyldestgørende information fra sundhedspersonens side, jf. lovens § 7. Det fremgår af lovens § 7, at en patient har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger. Informationen skal gives løbende og give en forståelig fremstilling af sygdommen, undersøgelsen og den påtænkte behandling. Informationen skal gives på en hensynsfuld måde og være tilpasset modtagerens individuelle forudsætninger med hensyn til alder, modenhed, erfaring m.v.

Det er ikke noteret i journalen, at den 11. juni 2004 blev informeret om, at det i forbindelse med indgrebet kunne være nødvendigt at amputere over knæet i stedet for under knæet.

Konstitueret overlæge A har anført i sin udtalelse til sagen, at patienter og pårørende normalt informeres om, at man altid må lave amputationen i et område, hvor der er sikker heling, og som giver den bedste funktion. Hvis ikke blev informeret om dette, er det selvfølgelig beklageligt.

Nævnet har på det foreliggende lagt til grund, at ikke af overlæge A blev informeret om, at det i forbindelse med indgrebet kunne være nødvendigt at amputere over knæet i stedet for under knæet.

Nævnet kan i forbindelse med den planlagte operation af oplyse, at det kan være nødvendigt at amputere højere end forud planlagt, idet blodforsyningen kan være ringere end undersøgelser forud for indgrebet antyder. Det forekommer også relativt hyppigt, at en amputation under knæet ikke heler op og kort tid efter må følges op af en amputation højere oppe på benet (låret).

Nævnet kan videre oplyse, at patienter med truende koldbrand ofte får problemer med at strække knæet, fordi strækning af et truet ben udløser smerter. Det er lettere at undersøge for strækkedefekt på en bedøvet og dermed smertefri patient. Der var på operationsdagen en strækkedefekt på 30 grader, og en strækkedefekt af den omtalte størrelse var uforenelig med, at blev udstyret med en protese.
Det er nævnets opfattelse ud fra samlede omstændigheder, at overlæge A burde have informeret om, at det i forbindelse med indgrebet kunne være nødvendigt at amputere over knæet i stedet for under knæet. Det er herunder nævnets vurdering, at amputation over knæet opfattes som mere indgribende end amputation under knæet.

Nævnet skal i øvrigt bemærke, at det ikke kan anses for sandsynligt, at den pågældende strækkedefekt pludseligt udviklede sig fra den 11. til den 14. juni 2004, og at overlæge A ifølge sin udtalelse ikke den 11. juni 2004 kunne undersøge benet nærmere på grund af smerter. Det er nævnets opfattelse, at den manglende mulighed for undersøgelse for eventuel strækkedefekt understregede nødvendigheden af, at der blev informeret om, at det i forbindelse med indgrebet kunne vise sig nødvendigt at amputere over knæet i stedet for under knæet.

Nævnet finder således, at konstitueret overlæge A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin indhentelse af informeret samtykke fra den 11. juni 2004 på ortopædkirurgisk afdeling, .

Det fremgår af operationsbeskrivelsen den 14. juni 2004, at overlæge B konstaterede, at hudperfusion indikerede opheling efter en crusamputation, men at der var en 30 graders fleksionsfejlstilling i knæleddet. Der blev herefter foretaget en amputation over knæet (femuramputation).

Det fremgår ikke af journalen, hvilken information der var givet til i forbindelse med, at der blev fundet indikation for amputation over knæet.

Nævnet har videre lagt til grund, at overlæge B i det aktuelle tilfælde på operationsgangen lige forud for indgrebet konstaterede, at ikke kunne strække knæet.

Overlæge B har anført i sin udtalelse til sagen, at han før operationen informerede om, at han på grund af en strækkemangel på 30 grader var nødt til at foretage femuramputation på grund af en ellers for stor risiko for sår på skinnebensstumpen.

Det fremgår i den forbindelse af § 5, stk. 2 i bekendtgørelse nr. 665 af 14. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger, at information om et behandlingstilbud skal gives på et sådan tidspunkt, at der er tid til spørgsmål og fornøden overvejelse. Dette skal ses i sammenhæng med patientens samtykke til behandling, idet det forudsætter, at informationen i det omfang det kan lade sig gøre, gives i så god tid, at patienten har mulighed for at overveje situationen og eventuelt drøfte denne med pårørende og andre.

Det er i forlængelse heraf nævnets opfattelse, at det umiddelbart forud for en operation som udgangspunkt er for sent at informere en patient om en væsentlig ændring eller udvidelse af et forud bestemt aftalt indgreb. Der gives herved ikke patienten tilstrækkelig tid til at overveje operationen og til at afgive et informeret samtykke.

I forhold til ændringen af den pågældende operation, der var planlagt nogle dage forinden, er det nævnets opfattelse, at der på operationstidspunktet ikke forelå forhold, som umiddelbart antydede, at det ikke var muligt at udsætte indgrebet til et senere tidspunkt. Et øjeblikkeligt indgreb var ikke umiddelbart påkrævet for at sikre s overlevelse eller for at opnå et væsentligt bedre resultat af behandlingen.

Det er nævnets opfattelse ud fra disse omstændigheder sammenholdt med, at der var tale om væsentlig udvidelse af amputationsområdet på højre ben, som lå uden for det konkrete samtykkes rækkevidde, at informationstidspunktet og omstændighederne ikke var egnede til, at på operationsgangen blev informeret om ændringen af indgrebet.

Såfremt der umiddelbart før et operativt indgreb findes indikation for en væsentlig udvidelse af dette, og udvidelsen ligger uden for rækkevidden af patientens oprindelige samtykke, er det i øvrigt nævnets opfattelse, at en foretagelse af et sådant ændret indgreb under alle omstændigheder må forudsætte, at den involverede sundhedsperson på behandlingstidspunktet journalfører sine faglige overvejelser over nødvendigheden af, at det udvidede indgreb foretages umiddelbart.

Nævnet finder ud fra disse samlede omstændigheder at overlæge B handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin indhentelse af informeret samtykke fra den 14. juni 2004 på ortopædkirurgisk afdeling, .

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Konstitueret overlæge C har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 14. juni 2004 på ortopædkirurgisk afdeling, .

Begrundelse

Ifølge klagen blev der den 14. juni 2004 i løbet af få timers mellemrum givet en narkoseportion svarende til det dobbelte af det normale.

Det fremgår af journalen den 14. juni 2004, at på ortopædkirurgisk afdeling, , fik foretaget en amputation på højre ben. Konstitueret overlæge C forestod anæstesien i forbindelse med indgrebet.

Det fremgår af anæstesiskemaet, at konstitueret overlæge C anvendte gængse anæstesimidler i ret lav dosering, og der ikke var betydende blodtryksfald. Det følger endvidere af journalen, at det per- som det postoperative forløb var ukompliceret. Det er ikke noteret i journalen, at der efter operationen opstod hukommelsesproblemer eller funktionsnedsættelse af hænderne.

Nævnet finder ud fra disse samlede omstændigheder, at konstitueret overlæge C handlede i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 14. juni 2004 på ortopædkirurgisk afdeling, .