Klage over at medicinsk behandling til dement blev iværksat trods de pårørendes manglende samtykke, tilslutning fra embedslægeinstitutionen til behandling

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge A for hans behandling af <****> i perioden fra den 29. august 2000 til den 4. oktober 2002 på psykiatrisk afdeling, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge B for hendes behandling af <****> i perioden fra 29. oktober 2002 til den 13. januar 2004 på psykiatrisk afdeling, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge ved psykiatrisk afdeling, B, for hendes behandling af <****> i forbindelse med indgivelse af ansøgning den 25. juli 2003 til embedslægeinstitutionen efter lov om patienters retsstilling § 9, stk. 4.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere praktiserende læge C for hans behandling af <****> den 15. juli 2003 i sin klinik, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

I foråret 2000 flyttede i en ældrebolig for demente, da hun var meget generet af hukommelsesbesvær, og da hun havde svært ved at klare sig selv. Hun gik til tider fra sin bolig og kunne ikke finde tilbage. Hendes datter var beskikket som værge for hende vedrørende personlige og økonomiske forhold.

Den 29. august 2000 blev der foretaget en CT-scanning som sammenholdt med s sygehistorie tydede på, at hun led af Alzheimer demens. Overlæge A ordinerede derfor behandling med Aricept 5 mg.

Den 20. oktober 2000 blev dosis på Aricept øget til 10 mg dagligt, idet havde haft god effekt af behandlingen, og da hun ikke havde bivirkninger. Efterfølgende blev dosis dog atter reduceret til 5 mg dagligt, idet følte utilpashed.

I de følgende år blev løbende fulgt, der blev foretaget forskellige undersøgelser samt tests af hendes kognitive funktion. Hun blev gradvist dårligere, og behandlingen med Aricept blev flere gange diskuteret. Hver gang besluttede lægerne dog, at behandlingen skulle fortsætte.

Den 25. juli 2003 var blevet meget dårlig. Hun havde forfølgelsesvanvid, kastede med maden, havde giftfrygt og var synshallucineret. Overlæge B foreslog derfor behandling med antipsykotisk medicin i form af Zyprexa, som de pårørende imidlertid ikke ville acceptere. Overlæge B anmodede derfor i henhold til lov om patienters retstilling § 9, stk. 4, embedslægeinstitutionen om at tilslutte sig behandling med antipsykotisk medicin.

Den 19. august 2003 tilkendegav embedslægeinstitutionen ved et brev, at man på baggrund af de tilsendte oplysninger fandt, at der var grundlag for medicinsk behandling med psykofarmaka. Da familien havde modsat sig Zyprexa, valgte overlæge B at ordinere behandling med Seroquel 12,5 mg dagligt. Familien blev orienteret herom.

Den 13. januar 2004 standsede man behandlingen med Aricept, og en måned senere standsede man behandlingen med Seroquel.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At lægerne på psykiatrisk afdeling, fra den 22. juli 2003 ikke behandlede korrekt, idet hun er blevet behandlet med Seroquel.

Det er herved blandt andet anført, at ovenstående behandling blev iværksat under anvendelse af tvang, og uden værgens informerede samtykke. Det er endvidere anført, at § 9, stk. 4 i lov om patienters retsstilling er udtryk for en meget snæver undtagelsesbestemmelse til anvendelse i helt ekstraordinære situationer, hvilket ikke var tilfældet i s tilfælde.

2. At i perioden fra sommeren 2003 ikke er blevet korrekt behandlet, idet hun var blevet nægtet at få kostilskud.

3. At ikke var blevet korrekt behandlet, idet hun siden sommeren 2000 havde fået ordineret Aricept.

Det er herved anført, at Aricept kan forværre hjerteproblemer og at medicinen ikke kan ophøre umiddelbart, men skal nedtrappes.

Nævnets afgørelse af 1. og 3. klagepunkt

Overlæge A har ikke overtrådt lægelovens § 6, ved sin behandling af i perioden fra den 29. august 2000 til den 4. oktober 2002 på psykiatrisk afdeling.

Overlæge B har ikke overtrådt lægelovens § 6, ved sin behandling af i perioden fra den 29. oktober 2002 til den 13. januar 2004 på psykiatrisk afdeling.

Overlæge B, psykiatrisk afdeling, har ikke overtrådt lov om patienters retsstilling § 9, stk. 4, ved sin behandling af i forbindelse med indgivelse af ansøgning den 25. juli 2003 til embedslægeinstitutionen.

Begrundelse

Det fremgår af klagen, at s datter var beskikket som værge i økonomiske og personlige forhold for .

Det fremgår af journalen den 29. juni 2000, at 3 måneder tidligere var flyttet til en demensenhed, og at hendes datter oplyste, at havde haft hukommelsesproblemer i ca. 20 år. Datteren oplyste videre, at var meget generet af hukommelsesbesvær, og at hun indimellem blev meget vred og var svær at aflede. Hun gik fra plejehjemmet og kunne ikke finde tilbage, og hun havde altid været temperamentsfuld. var i stand til selv at stå for eksempelvis praktiske ting som opvask og borddækning. Hun oplyste selv, at hun var ked af sit hukommelsestab, og at hendes humør var svingende. Hun ønskede yderligere udredning. Man havde for nylig forsøgt at behandle hende med beroligende medicin i form af Oxabenz, men dette havde medført øget uro. Der blev lavet en test hendes af kognitive funktion (MMSE), som viste en score på 21/30 med størst problemer i orientering og genkaldelsesevne. Hendes tilstand blev drøftet med overlæge A, der henviste hende til en CT-skanning af hjernen.

Ifølge journalen den 29. august 2000 var overlæge A fra psykiatrisk afdeling, på besøg hos , hvor hendes 2 børn tillige var til stede. Han oplyste, at CT-skanningen var normal, hvilket efter hans vurdering tydede på, at hendes hukommelsesproblemer skyldtes Alzheimer demens. Han forklarede, at han ville tilbyde at prøve medicin mod Alzheimer, og at denne ville kunne løfte hendes hukommelse med 15-20 % i nogle år, og at behandlingen som hovedregel tåltes godt. Samtidig pointerede han, at man kun kunne forvente, at 1/3 af målgruppen havde gavn af medicinen. Ifølge forhandlinger mellem de pårørende og kom man frem til, at hun godt ville prøve det. På den baggrund ordinerede overlæge A Aricept 5 mg.

Nævnet kan oplyse, at demens ved Alzheimers Sygdom er en kronisk og fremadskridende lidelse med hukommelsessvækkelse som hovedsymptom. Lidelsen kan ikke helbredes, men i nogle tilfælde kan man ved medicinsk behandling med for eksempel lægemidlet Aricept for en periode bedre tilstanden eller forhale den fremadskridende proces. Udover forstyrrelser af de kognitive funktioner og adfærdsforstyrrelser optræder psykotiske symptomer i form af vrangforestillinger og hallucinationer ofte hos patienter med mere fremadskridende former for demens. Disse symptomer kan være meget pinagtige for den demente men kan ofte lindres ved behandling med antipsykotisk medicin i en relativ beskeden dosering. Udredning og behandling af demenstilstande er en opgave, der bedst varetages i et samarbejde mellem pårørende, omsorgspersonale samt sygeplejersker og læger med specielt kendskab til psykiske lidelser hos ældre (gerontopsykiatriske tilstande).

Videre kan nævnet oplyse, at behandling med Aricept kun bør anvendes, når behandlingen forestås af læger med erfaring i diagnosticering og behandling af Alzheimers sygdom, og kun når patienten har en pårørende eller omsorgsperson, som nøje vil styre behandlingen. Den anbefalede begyndelsesdosis er 5 mg. Dosis kan efter minimum en måneds behandling øges til 10 mg.

Af journalen den 20. oktober 2000 fremgår det, at personalet oplyste, at ikke havde bivirkninger af behandlingen med Aricept, og at behandlingen havde haft god effekt. Hun forlod ikke længere plejehjemmet, men ventede med at gå tur til en medbeboer eller et personalemedlem kunne følges med hende. Aktuelt oplevede man som initialt smilende, men hun blev alvorlig, da hun fortalte, at hendes 50-årige søn netop var død. Hun oplyste, at hun var tilfreds med at bo på plejehjemmet. Der blev foretaget en ny demenstest, som viste lidt bedre score end ved den sidste test (22/30). Efter konference med overlæge A blev dosis på Aricept øget til 10 mg dagligt.

Ifølge journalen den 7. januar 2001 modtog behandlerne på psykiatrisk afdeling en opringning fra plejepersonalet i hjemmet, der oplyste, at i perioden fra den 20. til den 27. oktober 2000 havde fået 10 mg Aricept som ordineret, men at hun herefter fik kvalme og blev utilpas. Dosis var derfor blevet halveret til 5 mg dagligt. Overlæge A blev orienteret herom.

Det fremgår af journalen den 6. februar 2001, at s pårørende ved et hjemmebesøg gav udtryk for, at de ikke syntes, at havde brug for medicin på nuværende tidspunkt.

Af journalen den 5. juni 2002 fremgår det, at igennem lang tid havde været forkvalmet og havde haft opkastninger og havde været til læge med henblik på undersøgelse. Der var ikke mistanke til, at mad eller kaffe skulle være årsagen. s datter havde bemærket, at blev vred og aggressiv indtil 1½ timer efter, at hun havde taget Aricept, og datteren mente, at hendes moder ikke længere havde effekt af behandlingen. Det blev i den forbindelse oplyst, at man ved tvivlstilfælde om, hvorvidt Aricept fortsat virkede, kunne holde en pause på 14 dage med behandlingen og derefter genoptage den uden tab af færdigheder. Dette mente datteren var forkert, idet skulle trappes ned, da der var tale om psykofarmaka. Det blev aftalt, at overlæge A skulle kontakte datteren med henblik på eventuelle ændringer i medicinen.

Ifølge journalen den 18. juni 2002 havde overlæge A en samtale med s datter, som mente, at morens kvalme kunne skyldes vanddrivende medicin og havde fået den praktiserende læge til at skifte over til et andet præparat. Datteren var indstillet på, at hendes mor skulle fortsætte med Aricept 5 mg og ville ringe til overlæge A, såfremt ændringer i den vanddrivende behandling ikke gav det ønskede resultat.

Ifølge journalen blev der i perioden fra den 20. oktober 2000 til den 5. juni 2002 foretaget 5 MMSE tests.

Det fremgår af journalen den 22. august 2002, at var blevet dårligere. Hun skulle guides mere end tidligere, og en ny MMSE test viste et fald på 5 point sammenlignet med 2 måneder tidligere. Overlæge A ordinerede en CT-scanning med henblik på at kunne stille en diagnose samt eventuelt at iværksætte forebyggende behandling mod blodpropper. s datter gav udtryk for, at hun mente, at hendes moder ofte fik bivirkninger af små doser medicin, og at hun generelt var imod at give hende for meget medicin.

Ifølge journalen den 4. oktober 2002 viste CT-scanningen tiltagende skrumpning (atrofi) og abnormitet i den hvide hjertesubstans (leukoaraiose). Overlæge A informerede og hendes datter om, at der kunne være indikation for behandling med børnemagnyl. På grund af datterens utilfredshed med behandlingen af hendes moder foretrak overlæge A, at behandlingsansvaret blev overtaget af en anden læge.

Det er nævnets opfattelse, at overlæge A handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, idet han fulgte de ovenfor nævnte retningslinier for behandling med Aricept, ligesom han på baggrund af monitorering af bivirkninger til behandlingen foretog relevante justeringer af dosis. Ligeledes vurderede han løbende behandlingens effekt ved at ordinere gentagne målinger af s kognitive funktionsniveau.

Nævnet finder på den baggrund, at overlæge A handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 29. august 2000 til den 4. oktober 2002 på psykiatrisk afdeling.

Ifølge journalen den 29. oktober 2002 var det fremover overlæge B der skulle følge .

Den 25. juli 2003 fremgår det af journalen, at personalet på s bosted havde oplyst, at var blevet meget dårlig. Hun havde forfølgelsesvanvid, kastede med maden, havde giftfrygt og var synshallucineret. Hun så børn i flagstangen, sorte katte, og hun mente, at nogen havde taget hendes taske. Hun virkede utryg, idet hun angav, at der lå nogen i sengen. Hun virkede forpint af sin paranoide tilstand med fremskreden demens, og overlæge B foreslog behandling med antipsykotisk medicin (Zyprexa).

Videre fremgår det, at s datter mente, at Zyprexa var alt for stærk medicin, og der kom en aftale i stand om, at s svigersøn skulle kontaktes. Svigersønnen forklarede, at familien havde et omfattende netværk af medicinsk og juridisk personale, som de havde konsulteret i forbindelse med dette seneste behandlingsforslag. Alle havde ment, at det var alt for kraftig medicin, og at man risikerede at gøre mere syg, nogle havde erfaring for, at man fik meget værre tvangstanker af medicinen, hvilket de pårørende ikke ønskede, skulle overgå deres slægtning. Overlæge B forklarede, at den påtænkte behandling med Zyprexa var på dosis 1,25 mg dagligt, som var den halve af den lavest tilgængelige dosis. Dosis skulle eventuelt stige til 2,5 mg dagligt. Virkninger og bivirkninger af beroligende medicin i form af benzodiazepiner blev ligeledes drøftet. Herefter accepterede s svigersøn forslaget om iværksættelse af Zyprexabehandling, men han ville først konferere beslutningen med sin hustru.

Ifølge journalen den 28. juli 2003 afslog s pårørende, at hun skulle behandles med Zyprexa. De mente ikke, at hun var forpint, og at problemerne kunne løses med mere personale. Plejepersonalet oplyste, at den 26. juli 2003 om aftenen havde det dårligt, at hun ville hjem til sin far, og at hun mente, at plejepersonalet havde stjålet hendes bil. Hun var mistroisk og vred på de øvrige beboere, og når de korrigerede hende, blev hun vred og kunne finde på at slå.

Videre fremgår det, at overlæge B vurderede, at den nuværende situation var uholdbar, hvorfor hun med hjemmel i lov om patienters retsstilling § 9, stk. 4, henvendte sig til embedslægeinstitutionen med henblik på at opnå deres tilslutning til behandling.

Nævnet kan oplyse, at det af lov om patienters retsstilling § 6, stk. 1, fremgår, at ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, med mindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov eller §§ 8-10.

Videre kan nævnet oplyse, at det af lov om patienters retsstilling § 9, stk. 1, fremgår, at for en patient, der varigt mangler evnen til at give informeret samtykke, kan de nærmeste pårørende give informeret samtykke til behandling. I de tilfælde, hvor patienten er under værgemål, der omfatter personlige forhold, herunder helbredsmæssige forhold, jf. værgemålslovens § 5, kan informeret samtykke dog gives af værgen.

Endelig kan nævnet oplyse, at det af samme lovs § 9, stk. 4, fremgår, at sundhedspersonen, såfremt denne skønner, at de nærmeste pårørende eller værgen, jf. stk. 1, forvalter samtykket på en måde, der åbenbart vil skade patienten eller behandlingsresultatet, kan gennemføre behandlingen, såfremt vedkommende embedslægeinstitution giver sin tilslutning hertil.

Af journalen den 30. juli 2003 fremgår det, at overlæge B besøgte på hendes bopæl. Adspurgt forklarede , at hun havde det godt, men hun var bekymret over den dyremishandling, der foregik, og hun beskrev, hvordan hun blandt andet havde set katte udspændt i buskene, og at der foregik dyremishandling på fjernsynet. Hun gav udtryk for ubehag ved disse oplevelser, og hun forsøgte at bagatellisere dette med bemærkninger om, at hun var opvokset på landet. Under samtalen var kontakten med hende af svingende karakter, tidvis munter og lattermild, tidvis mistroisk og diskret. Overlæge B fik indtryk af en generel paranoidfarvet karakterstruktur og mistillid til omgivelsernes hensigter. Plejepersonalet oplyste, at i perioder var synshallucineret og forpint af disse.

Ifølge journalen den 19. august 2003 havde overlæge B modtaget brev fra embedslægeinstitutionen, som på baggrund af tilsendte oplysninger fandt, at der var grundlag for medicinsk behandling med psykofarmaka. Embedslægeinstitutionen tog ikke stilling til præparatvalg. Da s pårørende havde modsat sig behandling med Zyprexa, ordinerede overlæge B i stedet behandling med en beskeden dosis Seroquel i form af 12,5 mg dagligt. Hun forsøgte at kontakte familien telefonisk, men uden held, hvorfor behandlingen blev sat i bero, indtil familien var orienteret.

Det fremgår af journalen den 22. august 2003, at overlæge B ved en telefonsamtale orienterede s pårørende om embedslægeinstitutionens stillingtagen til den psykofarmakologiske behandling.

Ifølge journalen den 25. august 2003 ringede s svigersøn til overlæge B og bad om en forklaring på, at nu fik et præparat i en meget højere dosis end den tidligere foreslåede Zyprexa. Overlæge B forklarede sammenhængen mellem præparat og dosis. Svigersønnen fandt, at familien kunne tale til ro, og de fandt, at hun ikke var forpint af de psykotiske oplevelser. Overlæge B forklarede, at efter hendes vurdering var hallucineret og angst over de oplevelser, hun havde, hvilket var begrundelsen for behandlingen.

Nævnet kan oplyse, at antipsykotisk medicin erfaringsmæssigt kan lindre pinagtige psykotiske symptomer som led i en demenstilstand i betydelig grad.

Det er nævnets opfattelse, at var behandlingskrævende, og at det var nødvendigt at behandle hende, idet undladelse af behandling åbenbart ville skade behandlingsresultatet af hende. Nævnet har herved lagt vægt på, at i kraft af sin demenstilstand havde udviklet psykotiske symptomer i form af såvel vrangforestillinger som hallucinationer, og at hun var forpint af denne tilstand. Videre er det nævnets opfattelse, at det var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, at overlæge B anmodede embedslægeinstitutionen om at tilslutte sig behandlingen, idet hun forinden forgæves havde forsøgt at indhente værgens samtykke hertil.

Nævnet finder på den baggrund, at overlæge B på psykiatrisk afdeling, handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i forbindelse med indgivelse af ansøgning den 25. juli 2003 til embedslægeinstitutionen efter lov om patienters retsstilling § 9, stk. 4.

Det er nævnets opfattelse, at behandlingen med Seroquel var velegnet, og at der var tale om en beskeden dosis.

Det fremgår af journalen den 12. september 2003, at overlæge B var på hjemmebesøg hos , hvor også hendes datter var til stede. Datteren gjorde opmærksom på, at efter behandlingen havde fået vejrtrækningsproblemer, og at hun nu ikke længere kunne gå rundt om blokken uden at blive forpustet. Overlæge B fandt ikke anledning til at ophøre med behandlingen, men hun foreslog, at datteren gik kortere ture med sin mor. Datteren fastholdt, at altid har haft bivirkninger af al slags medicin og som beskrevet også af den nuværende behandling. Overlæge B besluttede foreløbig at fortsætte den antipsykotiske behandling.

Ifølge journalen den 10. december 2003 var overlæge B atter på besøg hos , hvor også de pårørende var til stede. s datter angav, at s tilstand var præget af den fremadskridende senilitet, og at de psykiske symptomer var udtryk for bivirkninger til Ariceptbehandlingen. De pårørende ønskede, at blev trappet langsomt ud af denne behandling, således at man kunne se, hvordan hun i virkeligheden havde det, og de gav udtryk for den holdning, at såfremt hendes demens udviklede sig, så hun ikke selv kunne erkende, hvor dårlig hun havde det, ville de betragte dette som en fordel for hende.

Den 13. januar 2004 stoppede man ifølge journalen behandlingen med Aricept, mens behandlingen med Seroquel skulle fortsætte i endnu en måned.

Det er nævnets opfattelse, at overlæge B handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, idet hun under hele behandlingsforløbet var opmærksom på effekt og eventuelle bivirkninger til behandlingen, ligesom hun løbende fulgte s tilstand, blandt andet ved hjælp af MMSE tests.

Nævnet finder på den baggrund, at overlæge B handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 29. oktober 2002 til den 13. januar 2004, psykiatrisk afdeling.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Praktiserende læge C har ikke overtrådt lægelovens § 6, ved sin behandling af den 15. juli 2003 i sin klinik.

Begrundelse

Af journalen den 15. juli 2003 fremgår det, at s pårørende var meget utilfreds med, at læge C ikke kunne sanktionere, at fik tre forskellige kosttilskud. Han orienterede dem om, at det måtte være en sag mellem personalet og patienten eller de pårørende, hvorvidt der skulle gives kosttilskud.

Af læge Cs udtalelse af 5. januar 2004 fremgår det, at indtagelse af naturmedicin, kosttilskud m.m. var en privatsag, som ikke vedkom den praktiserende læge. Han kunne hverken anbefale eller fraråde disse midler, og han havde oplyst såvel plejepersonale som pårørende om, at det var sag, som s værge suverænt afgjorde.

Det er nævnets opfattelse, at det var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard at overlade beslutningen om, hvorvidt skulle have kosttilskud til værgen, og at læge C informerede om, at han hverken kunne anbefale eller fraråde sådanne kosttilskud. Nævnet har herved lagt vægt på, at der ikke forelå gyldig dokumentation for effekten.

Nævnet finder på den baggrund, at læge C handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 15. juli 2003 i sin klinik.