Klage over manglende operativ behandling af en fistel

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans behandling af <****> i perioden fra den 3. august til den 28. november 2004 på plastikkirurgisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

havde igennem en årrække været i behandling for sukkersyge, diffus åreforkalkning med hjertepåvirkning, hjernepåvirkning, nethindeforandringer og fremadskridende dialysekrævende nyrepåvirkning. var tillige i behandling med binyrebarkhormon (Prednison).

havde igennem længere tid haft et tryksår på korsbenet. Såret blev kontrolleret i plastikkirurgisk ambulatorium, , og skiftet dagligt af hjemmesygeplejerske. Der var herunder langsom opheling af tryksåret.

Den 9. marts 2004 blev undersøgt af en læge i plastiskkirurgisk ambulatorium, som noterede, at der var betydelig fremgang med såret, som nu var skrumpet, således at det målte 2,5 x 1 cm, var overfladisk og med kun antydningsvis underminering. Der blev planlagt afsluttende kontrol efter 2 måneder.

Den 3. august 2004 blev undersøgt af overlæge i plastikkirurgisk ambulatorium. Hun havde siden sidste kontrol været på besøg i sit hjemland, hvor man havde valgt at operere såret over korsbenet. Der var nu ømhed i sæderegionen, og det sivede fra det lukkede sår. Overlæge fandt, at der umiddelbart var 3 fistelgange (unormale kanaler, der enten opstår ved sygdom eller operation), hvorfra der kom lidt gulligt væske ud, men ellers ikke tegn på infektion. Han foretog skylning med saltvand og ordinerede daglig vask af såret med vand og sæbe. Der blev aftalt kontrol efter 1½ til 2 måneder eller før ved behov.

Den 17. august 2004 blev undersøgt af en læge i plastikkirurgisk ambulatorium. Der var som tidligere tre fistler, som kunne sonderes i en dybde fra 1½-3 cm. Der var fortsat ingen tegn på infektion. Lægen foreslog daglig vask med vand og sæbe og skylning af fistlerne med saltvand. Der blev ikke aftalt fast kontrol i plastikkirurgisk ambulatorium.

Den 19. august 2004 modtog dialyseafsnittet svar på podning fra fistlerne, hvor der var påvist tarmbakterier, som var resistente overfor en række antibiotika. Der blev iværksat specifik antibiotisk behandling. Senere podning var uden fund af bakterier.

Den 23. september 2004 i plastikkirurgisk ambulatorium blev undersøgt af overlæge , som noterede, at området var fuldstændig uændret fra tidligere, uden tegn på infektion.

I oktober og november 2004 blev s tilstand forværret med tendens til feber og vanskeligheder med at regulere blodsukkeret.

Den 23. november 2004 forelå der igen podesvar, som påviste multiresistente tarmbakterier.
Der blev foretaget plastikkirurgisk tilsyn ved en læge, som noterede, at der var tilkommet sekretion fra fistlerne samt påvisning af infektion med multiresistente tarmbakterier. Lægen foreslog fortsat skylning af fistlerne. Når infektionen var oprenset, skulle tilbydes bred åbning af fistelområdet med henblik på heling fra bunden.

Den 26. november 2004 ved plastikkirurgisk tilsyn blev undersøgt af overlæge , som noterede, at sårene på korsbenet var betydeligt pænere end sidst, han så dem. Han anbefalede som hidtil skylning af fistlerne med saltvand. Overlæge noterede, at han i øvrigt tilsluttede sig behandlingsplanen fra den 23. november 2004, når s tilstand ellers tillod det.

Den 28. november 2004 ønskede s søn akut plastikkirurgisk behandling af tryksåret. blev undersøgt af overlæge , som ikke fandt umiddelbare tegn på aktiv infektion. Der var tilkommet en smule gammelblodig siven, men der var ingen blodansamling. Overlæge vurderede at s tilstand var så dårlig, at operation i fuld bedøvelse ville udgøre en betydelig risiko for hendes liv. Overlæge foreslog, at man fastholdt behandlingsplanen fra tidligere og skyllede hulrummet 2 gange i døgnet med natriumklorid.

Den 2. december 2004 blev der foretaget operation af tryksåret. Ved operationen blev der fundet et fistelsystem, som mundede ud i et fælles hulrum over korsbenet. Halebenet var dødt. Der fandtes en bred udløber af det fælles hulrum, som strakte sig 25 cm opadtil over rygsøjlen. Hulrummet var fyldt med pus og sammenklumpning af inficeret væv. Hulrummet var endvidere fyldt med henflydende, stinkende dødt væv, som formentlig var af ældre dato.

Den 7. december 2004 blev der foretaget en revision af såret på ryggen og i de følgende uger var der gradvis opheling af såret.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. at ikke modtog korrekt behandling af en fistel.

Det er herved anført, at lægen anbefalede, at skylle fistlen med saltvand. Det er endvidere anført, at en fistel ikke kan lukkes under konservativ behandling, samt at fistlen voksede fra 4 mm til 25 cm.

2. at ikke modtog korrekt behandling i forbindelse med en opstået blødning.

Det er herved anført, at lægen blev tilkaldt, da der opstod blødning, men at han ikke ydede nogen behandling. Det er endvidere anført, at dette resulterede i en forværring af s tilstand.

Nævnets afgørelse af klagen

Overlæge har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af i perioden fra den 3. august til den 28. november 2004.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 3. august 2004, at blev tilset af overlæge i plastikkirurgisk ambulatorium. Hun var på en rejse til sit hjemland blevet opereret for et sår over korsbenet.

Det fremgår videre af journalen den 3. august 2004, at der var ømhed i sæderegionen og at der kom væske ud af det lukkede sår. Ved nærmere undersøgelse heraf viste det sig, at der var tre fistelgange, hvorfra der kom lidt gulligt væske, men der var ingen tegn på ophobning af væske eller infektion. Der blev konstateret forbindelse (kommunikation) mellem fistelgangene. Det kom ingen pus herfra når man skyllede med saltvand. blev instrueret i, at såret skulle vaskes dagligt med vand og sæbe, og være opmærksom på, om der opstod infektion i såret.

Det fremgår endvidere af journalen den 3. august 2004, såfremt tilstanden ikke gik i sig selv igen, kunne det blive nødvendigt at foretage et kirurgisk indgreb med åbning af fistelgangene for at såret kunne komme til at hele op. Der blev aftalt kontrol 1 ½ til 2 måneder senere, medmindre der var behov for at tilse på et tidligere tidspunkt.

Nævnet kan oplyse, at tryksår kan behandles såvel konservativt som kirurgisk. Vælger man at behandle såret konservativt, indebærer dette alene rengøring og skiftning af forbindinger omkring såret. Ved kirurgisk behandling vil man fjerne det døde og inficerede væv ved en operation, og efterfølgende eventuelt erstatte det fjernede væv med enten transplantat eller en såkaldt lap (væv fra et andet sted på kroppen), for at dække den defekt, der er opstået ved operationen.

Nævnet kan videre oplyse, at når en patient har svære kroniske lidelser, så som diabetes og nyresvigt, vil man som udgangspunkt altid vælge at behandle patientens tryksår konservativt, idet indgrebet vil kunne medføre store og hyppigt forekommende komplikationer overfor en i forvejen kronisk medtaget patient.

Nævnet kan endvidere oplyse, at tryksår kun kan helbredes, såfremt patienten får fjernet det døde væv. Dette kan i mange tilfælde være noget mere udbredt under huden end i selve huden, og i et sådant tilfælde vil det ofte være indiceret at foretage en såkaldt revision, hvor man fjerner det døde og inficerede væv. Disse operationer skal kun foregå akut, såfremt der findes at være en almeninfektion med spredning og forøgelse af smittestof i blodet, som udgår fra såret.

Det er nævnets vurdering, at det var relevant, at overlæge vurderede, at tiden skulle ses an og såret behandles uden operation, uagtet at operation blev overvejet og senere kunne vise sig nødvendigt.

Det fremgår af journalen den 17. august 2004, at blev tilset af en læge fra plastikkirurgisk ambulatorium. Der kom lidt gulligt væske fra fistelgangene, de blev skyllet og skyllevandet blev hurtigt klart. Huden omkring såret var lidt opblødt, hvorfor der blev anlagt en særlig forbinding til beskyttelse af huden. Lægen fastholdt planen, der var blevet lagt af overlæge om, at der skulle foretages daglig vask med sæbe og vand af såret samt skylning af fistlerne med saltvand gennem en knopkanyle.

Det fremgår af journalen den 19. august 2004, at podningsprøver fra fistlerne viste vækst af multiresistente tarmbakterier (E-coli).

Det fremgår af journalen den 13. september 2004, at podningsprøver fra fistlerne ikke længere viste tegn på bakterier.

Nævnet kan oplyse, at der altid vil kunne findes bakterier i kroniske sår, som for eksempelvis et tryksår. Kroniske sår er ikke nødvendigvis sygdomsfremkaldende, hvorfor et kronisk sår ikke umiddelbart giver indikation for et medicinsk eller kirurgisk indgreb.

Det fremgår af journalen den 23. september 2004, at kom til kontrol hos overlæge . Han fandt forholdene omkring fistlerne uændrede i forhold til 1 ½ måned tidligere, og der var ikke tegn på infektion. Overlægen noterede endvidere i journalen at såret blev passet meget nydeligt af familien. Der blev ikke bestilt ny tid til kontrol, idet blev set 3 gange om ugen i dialyseafsnittet, så hun kunne altid komme forbi.

Det er nævnets vurdering, at overlæge foretog relevante undersøgelser og reagerede relevant på de gjorte fund.

Det fremgår af journalen den 23. november 2004, at atter havde multirestente bakterier.

Nævnet har bemærket, at de multiresistente bakterier er dyrket fra et kateter i blodbanen og ikke fra tryksåret.

Det fremgår videre af journalen den 23. november 2004, at der blev foranstaltet plastikkirurgisk tilsyn, hvor det blev konstateret, at der var betændelse ved fistlerne fra et fælles hulrum. Det blev herefter planlagt, at skulle have foretaget åbning af fistlerne, når der ikke længere kunne konstateres multiresistente bakterier. Man holdt således fast i den oprindelige plan med, at der fortsat skulle ske skylning af fistlerne dagligt.

Det fremgår af journalen den 25. november 2004, at familien til ønskede kirurgisk tilsyn med henblik på at foretage operativ fjernelse af fistlerne.

Det fremgår af journalen den 26. november 2004, at der var tilsyn fra plastikkirurgisk ambulatorium af overlæge . Han fandt tilstand uændret og at sårene på korsbenet var betydeligt pænere end sidst. Hele området omkring såret blev undersøgt, og der blev ikke fundet tegn på, at der skulle være holdt noget væske tilbage i fistlerne. Han var endvidere enig i den vurdering, der blev foretaget den 23. november 2004, at der skulle foretages operation, når s tilstand tillod dette.

Det fremgår af journalen den 28. november 2004, at der var kontakt til overlæge , idet der var sivblødning fra såret, ca. 50 ml på 12 timer, og s søn mente, at der skulle foretages et indgreb for at stoppe blødningen. Det fandt overlæge ikke indikation for.

Det fremgår videre af journalen den samme dag, at overlæge tilså for at vurdere hendes tilstand. Der blev fundet en smule gammelblodig sivning, men ingen blodansamling. Han fandt fortsat, at der ikke var indikation for, at foretage akut indgreb. Der blev fortsat ordineret skylning af fistelgangenes fælles hulrum med saltvand dagligt.

Det er nævnets vurdering, at blødningen var så beskeden, at der ikke var indikation for, på dette grundlag, at foretage et kirurgisk indgreb.

Der er nævnets vurdering, at gennem længere tid havde haft en kronisk infektion på grund af tryksåret.

Det er endvidere nævnets vurdering, at almene tilstand var så dårlig, at det var relevant, at overlæge gennem hele forløbet nøje overvejede, om der skulle foretage et kirurgisk indgreb.

Det er herefter samlet nævnets vurdering, at der ikke i forløbet var tilstrækkelige tydelige kliniske tegn på, at infektionen stammede fra tryksåret, og dermed gav indikation for et kirurgisk indgreb.

Nævnet finder på denne baggrund, at overlæge ikke har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 3. august til den 28. november 2004.