Klage over valg af fødselsmetode (bristet livmoder)

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge A for hendes indhentelse af informeret samtykke fra <****> den 30. august og den 4. oktober 2005 på gynækologisk/obstetrisk afdeling på Sygehus X, jf. lov om patienters retsstilling § 6, jf. § 7.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de læger, der var involveret i behandlingen af <****> den 19. oktober 2005 på gynækologisk/obstetrisk afdeling, Sygehus X, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de jordemødre, der var involveret i behandlingen af <****> den 19. oktober 2005 på gynækologisk/obstetrisk afdeling på Sygehus X, jf. lov om jordemødre § 8, stk. 1.

Hændelsesforløb

, der var 29 år og 3. gangs fødende, var ved en graviditetslængde på 32 uger og på 38 uger til samtale med overlæge A på gynækologisk/obstetrisk afdeling på Sygehus X med henblik på at planlægge fødslen. havde født to børn, henholdsvis ved kejsersnit på grund af løsning af moderkagen, henholdsvis ved normal fødsel, hvor pådrog sig en total lukkemuskelsprængning.

gav ved konsultationerne udtryk for, at hun var mest indstillet på vaginal fødsel, og overlæge A fandt ikke, at der var noget, der talte imod dette. Ved både kontrollen i uge 32 og ved kontrollen i uge 38 blev der foretaget en skanning, der viste normale forhold.

Den 17. oktober 2005 blev indlagt på gynækologisk/obstetrisk afdeling på Sygehus X hvor fødslen som planlagt blev sat i gang, hvorefter hun tog hjem. Den 18. oktober 2005 fik oplagt ballonkateter i livmoderhalsen. Den 19. oktober 2005 fik fjernet ballonkateteret, og der blev foretaget fosterhinde sprængning.

I løbet af dagen den 19. oktober 2005 blev mere forpint, og der blev lagt en rygmarvsblokade, og der blev givet vestimulerende medicin for at fremme fødslen. Fostret blev overvåget med optegning af kurver af dets hjertefrekvens og samtidig optegning af veerne.

Først på aftenen foretog jordemoder B undersøgelse af fødselsvejen og fandt, at fosteret stod med såkaldt ”ansigt præsentation”, hvorfor hun tilkaldte overlæge C, som fandt, at man fortsat skulle stile mod vaginal fødsel. Da fødslen ikke havde udviklet sig yderlig en time senere, ordinerede overlæge C, at koncentrationen af det vestimulerende stof skulle øges, og senere ordinerede hun antibiotikum på grund af en stigning i temperaturen. Kort efter konstaterede jordemoder B, at der var fald i fostres hjerterytme med efterfølgende langsom fosterhjerteaktion, hvorfor reservelæge D og overlæge C blev tilkaldt. Der blev straks ordineret et akut kejsersnit, hvorved en levende pige blev forløst. Det viste sig, at livmoderen var bristet, og at pigens hoved var ude i bughulen, og at hun formentlig havde været udsat for iltmangel. Pigen blev efterfølgende overflyttet til neonatalafdelingen på Sygehus Y, hvor man vurderede, at hun viste tegn på svær hjerneskade.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At forud for sin fødsel ikke modtog en korrekt information og behandling den 30. august og den 4. oktober 2005 i obstetrisk ambulatorium, Sygehus X.

Det er herved anført, at ikke blev oplyst om, at det drejede sig om en højrisiko graviditet, og at hun derfor tog beslutningen om at føde vaginalt på et forkert grundlag.

2. At ikke modtog en korrekt behandling den 19. oktober 2005 på gynækologisk/obstetrisk afdeling, Sygehus X.

Det er herved blandt andet anført, at s livmoder bristede under fødslen, og at der blev skruet op for syntocinon-droppet uden tilstrækkelig overvågning. Det er endvidere anført, at jordemoderen ikke tilkaldte alarm til akut kejsersnit, selvom barnets tilstand var kritisk. Det er yderligere anført, at en forvagt gik uden at kalde alarm til akut kejsersnit. Endelig er det anført, at der skete en uprofessionel håndtering af situationen, da beslutningen om akut kejsersnit var truffet.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Overlæge A har ikke overtrådt § 6, jf. § 7 i lov om patienters retsstilling ved sin indhentelse af informeret samtykke fra på gynækologisk/obstetrisk afdeling på Sygehus X den 30. august og den 4. oktober 2005.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 30. august 2005, at , der var tredje gangs fødende og i graviditetsuge 32, kom til kontrol på gynækologisk/obstetrisk afdeling, hvor hun talte med overlæge A om, hvordan fødslen skulle forløbe. Videre fremgår det af journalen, at i forbindelse med første fødsel fik en akut løsning af moderkagen, hvorfor hun blev forløst ved akut kejsersnit. Ellers havde dette fødselsforløb været ukompliceret, og barnet var rask. Ved den næste graviditet var der planlagt vaginal fødsel. På grund af mistanke om manglende tilvækst hos barnet og mistanke om dårlig moderkagefunktion blev fødslen imidlertid sat i gang, men i slutningen af fødslen kom der påvirket hjertelyd, hvorfor det blev nødvendigt med forløsning med sugekop. Der var problemer med forløsning af skuldrene, hvorfor pådrog sig en bristning i bækkenbunden, der medinddrog endetarmens lukkemuskulatur. Bristningen blev ifølge journalen den 30. august 2005 syet, og efter optræning blev resultatet tilfredsstillende, således at kunne holde på såvel luft som afføring.

Det fremgår endvidere af journalen den 30. august 2005, at var indstillet på vaginal fødsel, og at overlæge A ikke fandt, at der var kontradiktioner mod dette, men at hun på den anden side godt kunne forstå, hvis ønskede et planlagt kejsersnit. Endelig fremgår det af journalen den 30. august 2005, at der blev aftalt en ny tilvægstkontrol i uge 38, hvor der skulle tages stilling til, om skulle gå over tiden, henset til hendes første fødsel, hvor der havde været akut løsning af moderkagen, efter hun var gået over tiden.

Det fremgår af journalen den 4. oktober 2005, at igen blev tilset af overlæge A, som fandt, at livmoderen var uøm og velafslappet, og at der var gode fosterbevægelser. Videre fremgår det af journalen, at besluttede sig til, at hun gerne ville tage imod tilbudet om igangsættelse til terminen.

Det fremgår af overlæge A udtalelse til sagen, at det var hendes klare indtryk, at ønskede at føde naturligt, og hun foreslog at sætte fødslen i gang til ternminen i håb om at forhindre en gentagelse af moderkageløsning, der i første graviditet skete 4 dage over terminen. Videre fremgår det af overlæge As udtalelse, at hun informerede om, at risikoen for en ny læsion af endetarmens lukkemuskel ville svare til en førstegangsfødendes risiko, nemlig 3-4 %. Endelig fremgår det af overlæge As udtalelse, at de ikke talte om risikoen ved fødsel efter tidligere kejsesnit, da allerede havde født en gang vaginalt efter kejsersnittet.

Nævnet kan oplyse, at akut løsning af moderkagen er en uforudsigelig komplikation til et fødselsforløb, hvor såvel moders som barns liv er truet. Der er derfor ofte indikation for akut forløsning ved denne komplikation. For tidlig løsning af moderkagen i forbindelse med én fødsel medfører ikke øget risiko for løsning af moderkagen ved næste fødsel. Det er derfor almindeligt at tilråde, at man ved næste fødsel stiler mod vaginal forløsning.

Nævnet kan endvidere oplyse, at bristninger i bækkenbunden er en hændelig komplikation, som kan opstå i tilslutning til såvel spontan fødsel som til kunstforløsning. Bristning i mellemkødet medfører ikke nødvendigvis, at der er indikation for kejsersnit ved den næste fødsel. Såfremt patienten ønsker at føde vaginalt ved næste fødsel, er den tidligere bristning af bækkenbunden ikke en kontraindikation mod dette.

Det er nævnets opfattelse, at s to første fødsler var vanskelige, men at ingen af disse fødselsforløb automatisk medførte, at der var indikation for kejsersnit ved tredje fødsel, og det er nævnets opfattelse, at der ikke var nogen medicinsk tvingende indikation for at forløse ved kejsersnit.

Det er endvidere nævnets opfattelse, at det var relevant at overlæge A oplyste om, at der ikke var nogen kontradiktion for vaginal fødsel, men at hun havde forståelse for det, såfremt ønskede at blive forløst ved kejsersnit.

På den baggrund finder nævnet, at overlæge A ikke har overtrådt lov om patienters retsstilling § 6, jf. § 7 ved sin indhentelse af informeret samtykke fra den 30. august og den 4. november 2005 på gynækologisk/obstetrisk afdeling på Sygehus X.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt
De læger på gynækologisk/obstetrisk afdeling på Sygehus X, der var involveret i behandlingen af den 19. oktober 2005, har ikke overtrådt lægelovens § 6.

De jordemødre på gynækologisk/obstetrisk afdeling på Sygehus X, der var involveret i behandlingen af den 19. oktober 2005, har ikke overtrådt lov om jordemødre § 8, stk. 1.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 17. oktober 2005, at det ved en konsultation i uge 38 blev besluttet at igangsætte fødslen til terminen, og at s fødsel derfor blev tilstræbt igangsat med stikpiller, hvorefter hun blev sendt hjem for at afvente bedre veer. Det fremgår af journalen den 19. oktober 2005 kl. 10, at igangsættelsen nu var så langt fremskredet, at der kunne foretages en hindesprængning med udtømmelse af klart fostervand.

Nævnet kan oplyse, at fostervand normalt er klart. Grønt fostervand skyldes afgang af fosterets tarmindhold, mens barnet ligger i livmoderen. Grønt fostervand kan være et tegn på, at barnet er eller har været udsat for iltmangel. Grønt fostervand indicerer derfor nøjere overvågning af fosterets hjertelyd med henblik på at be- eller afkræfte truende tilstand for fosteret.

Det fremgår af journalen den 19. november 2005, at jordemoder E undersøgte
og fandt, at der var hyppige pinagtige veer, og at hjertelyden var god, at modermunden var 4 cm åben (fuldt åben er 10 cm), og at barnets hoved var bevægeligt i bækkenindgangen. Videre fremgår det af journalen den 19. november 2005 kl. 13.15, at da det var vanskeligt at lytte hjertelyd med træstetoskop, påsatte jordemoder E en indvendig elektronisk overvågning, og da ønskede smertelindring, tilkaldte hun overlæge C, som ordinerede rygmarvsbedøvelsen.

Nævnet kan oplyse, at rygmarvsbedøvelse er lokalbedøvelse, der lægges mellem rygmarvens hinder over korsbenet.

Af journalen den 19. oktober 2005 kl. 14.35 til kl. 14.45 fremgår det, at efter anlæggelse af rygmarvsbedøvelsen blev utilpas med blodtryksfald samtidigt med, at basislinien på den elektroniske overvågning faldt, hvorfor overlæge C blev tilkaldt af jordemoder E. Overlæge C ordinerede hjertestimulerende medicin (Efderin), hvorefter blodtrykket stabiliserede sig.

Af journalen den 19. november 2005 fremgår det, at jordemoder E undersøgte og fandt, at der ikke var fremgang i fødslen, hvorefter hun tilkaldte overlæge C, der ordinerer et vestimulerende drop (S-drop).

Nævnet kan oplyse, S-drop er den populære betegnelse for drop med præparatet Syntocinon. Det kaldes også et vefremkaldende drop. Syntocinon er et syntetisk fremstillet stof, der kemisk er identisk med oxytocin, som er det hormon, der dannes i hypofysen og fremkalder fødselsveerne.

Det fremgår af jordemoder E udtalelse til sagen, at hun undersøgte , da hun ankom til afdelingen den 19. oktober 2005 kl. 13.45, og at hun fandt af fødslen var aktivt i gang. Det fremgår endvidere af jordemoder Es udtalelse, at hun påsatte elektronisk overvågning (CTG), da det var vanskeligt at fange hjertelyden over længere tid. Endelig fremgår det af jordemoder Es udtalelse, at der under anlæggelsen af rygmarvsbedøvelse kom to blodtryksfald, som blev behandlet med Efderin, og at der var et kortvarigt fald i basislinien, som rettede sig spontant.

Nævnet kan oplyse, at CTG står for kardiotokograf, som er et apparat, der kan måle fosterets hjertefrekvenser og moderens veer. Overvågning med CTG foregår på den måde, at barnets puls registreres med et lille ultralydsapparat på moderens mave eller en lille elektrode på barnets hoved (caput-elektrode). Veerne registreres med en vemåler på moderens mave. Apparatet udskriver kurven over barnets puls og veerne.

Basislinien på fostrets pulskurve fra CTG målingen er den linie, som løber igennem kurven, når man ser bort fra de større udsving. Basisliniens niveau udtrykker den gennemsnitlige fosterhjerte-frekvens eller med andre ord fostrets puls. Den normale pulskurve ligger mellem 110 og 150. Ligger pulskurven under 110 taler man om ”bradycardi”, og ligger pulskurven over 150 taler man om ”tachycardi”. Årsagen til begge dele kan være akut indsættende iltmangel hos fostret (asfyxi).

Decelerationer er dyk i fosterets puls. Man skelner mellem tidlige decelerationer (kommer før eller samtidig med en ve), og sene decelerationer (kommer efter en ve). Acceralationer er små stigninger i fostrets puls, hvilket er normalt. Variabilitet i kurven vil sige, om der hele tiden er små udsving. Kurven må ikke være flad. Nedsat variabilitet er ikke umiddelbart et faretegn, idet en af de hyppigste årsager til nedsat variabilitet er, at barnet sover, og at man kan vække barnet ved at puffe til maven eller drikke koldt vand, og så vågner fostret, og variabiliteten på CTG kurven bliver igen varieret.

Nævnet kan endvidere oplyse, at en jordemoder har pligt til at tilkalde en læge, såfremt der sker afvigelser fra det normale forløb.

Det er nævnets opfattelse, at jordemoder E var opmærksom på s tilstand, og relevant tilkaldte en læge, hver gang der var afvigelser fra det normale forløb. Det er endvidere nævnets opfattelse, at det var relevant, at jordemoder E påsatte en indvendig elektronisk overvågning, da hun fandt det vanskeligt at lytte hjertelyd med trætestoskop.

Det fremgår af journalen den 19. oktober 2005 kl. 16.45, at jordemoder B overtog behandlingen af , og at hun fandt den elektriske overvågning normal, og udtømte 200 ml urin med kateter. Videre fremgår det af journalen den 19. oktober 2005 kl. 16.45, at jordemoder B følte på barnets hoved udvendigt, som det stod i bækkenindgangen, og at hun ikke fandt ømhed ved det gamle ar fra det tidligere kejsersnit.

Kl. 17.20 fremgår det af journalen den 19. oktober 2005, at jordemoder B fandt, at modermunden nu var blevet 5 cm, at hjertelyden var god, at fostervandet var klart, og at der var hyppige veer, hvorfor man afventede med at øge det vestimulerende drop. Af journalen den 19. oktober 2005 kl. 18.45 fremgår det, at modermunden nu var blevet 7 cm, at barnets hoved næsten stod midt i bækkenet og var regelmæssigt roteret, at fostervandet fortsat var klart, og at den elektroniske overvågning viste normale tilstande.

Af journalen den 19. november 2005 kl. 19.30, fremgår det, at jordemoder B fandt, at var tiltagende smertepåvirket, at livmoderen slappede godt af i vepauserne, og at modermunden nu var 9 cm åben, men at der muligvis var tale om en ansigtsstilling, hvorfor hun tilkaldte overlæge C, der fortsat fandt, at man kunne stile mod en vaginal fødsel.

Nævnet kan oplyse, at en ansigtsstilling ikke er en kontraindikation for vaginal fødsel, hvorfor det er nævnets opfattelse, at det var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, at man fortsatte tilstræbelserne på at forløse vaginalt.

Det fremgår af journalen den 19. oktober 2005 kl. 20.10, at blodtrykket fortsat var normalt, og at rygmarvsbedøvelsen blev øget. Kl. 20.25 undersøgte jordemoder B ifølge journalen igen indvendigt og fandt, at modermunden var helt åben, at barnet stod midt i bækkenet, og at der fortsat var klart fostervand. En time senere, kl. 21.30, fremgår det af journalen, at der ikke var nogen fremgang i fødselsforløbet, hvorfor jordemoder B kontaktede overlæge C, som ordinerede øgning af det vestimulerende drop og bad om status efter en time. Videre fremgår det af journalen den 19. oktober 2005 kl. 21.30, at jordemoder B herefter fandt, at fik en temperaturstigning til 38.6, hvorfor hun orienterede reservelæge D, som ordinerede penicillin i venen og stop af det vestimulerende drop.

Det fremgår af journalen den 19. oktober 2005 kl. 22.03 til kl. 22.08, at jordemoder B kom ind på stuen og opdagede, at der var indtrådt en pludselig ændring i den elektroniske overvågning, idet hjertelyden pludseligt faldt til 60 slag per minut, at de små udsving i hjertelyden (variationsbredden) forsvandt, og at hjertelyden ikke rettede sig. Videre fremgår det af journalen, at jordemoder B tilkaldte både reservelæge D og overlæge C, som ordinerede akut kejsersnit.

Af journalen den 19. oktober 2005 kl. 22.17 fremgår det, at der blev foretaget akut kejsersnit, hvor der blev konstateret, at livmoderen var bristet, og at barnets hoved var ude i bughulen. Videre fremgår det af journalen, at der blev født en levende pige, der var slap, og som fik Apar Score 1 efter 1 minut og 4 efter 3 minutter. Barnet blev ved fødslen straks overgivet til en børnelæge, som gav hjertemassage i tre minutter.

Nævnet kan oplyse, at alle nyfødte bedømmes efter en Apgar Score. Man bedømmer den nyfødtes tilstand på fem forskellige kategorier, nemlig: hjertelyd, vejrtrækning, reflekser, hudfarve og musklernes spændingstilstand. Der kan gives to point for hver af de fem kategorier, således at den maximale Apgar Score er 10. Der foretages typisk en bedømmelse efter 1, 5 og 10 minutter.

Det fremgår af jordemoder Bs udtalelse til sagen, at hun forlod stuen kl. 21.55 for at spise og gå på toilettet, idet der var en sygeplejerske på stuen, der var ved at give penicillin. Videre fremgår det af jordemoder Bs udtalelse, at hun var tilbage efter fem minutter, hvor hun opdagede, at hjertelyden faldt, og at hun derfor bad sygeplejersken tilkalde overlæge C og reservelæge D til at komme på stuen straks. Det fremgår endvidere af jordemoder Bs udtalelse til sagen, at hun flere gange, i løbet af de fem en halv time hun var hos , følte på livmoderen, og på intet tidspunkt var den spændt (hyperton) eller øm ved arret fra det tidligere kejsersnit. Endelig fremgår det af jordemoder Bs udtalelse, at fostervandet hele tiden var klart, og at den elektroniske overvågning var tilfredsstillende indtil kl. 22.03, hvor s temperaturstigning var skyld i stigningen i basiskurven på den elektroniske overvågning.

Det er nævnets opfattelse, at jordemoder B kun ganske kortvarigt var ude af stuen. Det er endvidere nævnets opfattelse, at ikke var alene på stuen mellem kl. 21.55 og kl. 22.03, idet der var en sygeplejerske til stede. Videre er det nævnets opfattelse, at jordemoder B handlede relevant ved at tilkalde en læge, når der var afvigelser fra det normale forløb, herunder at hun hurtigt tilkaldte både overlæge C og reservelæge D, da hun erkendte, at hjertelyden var faldet.

Det fremgår af chefjordemoder F og ledende overlæge G udtalelse til sagen, at jordemoderen ikke anvendte alarmknappen, idet hun vidste, at bagvagten var optaget på operationsstuen, og at brug af alarmknappen i denne situation ville være uhensigtsmæssig og endda muligvis medføre forsinkelser.

Det er nævnets opfattelse, at der gik 15 minutter fra jordemoderen erkendte, at hjertelyden var faldet, til at barnet blev forløst. Det er nævnets opfattelse, at kejsersnittet blev udført hurtigst muligt, hvorfor nævnet ikke finder grundlag for at fastslå, at indgrebet ville være sket hurtigere, såfremt jordemoder B havde benyttet alarmknappen.

Det fremgår af reservelæge Ds udtalelse til sagen, at han blev tilkaldt på stuen kl. 22.02 grundet dårlig hjertelyd, og da han kunne se, at kurven var dårlig, gik han straks ud for at tilkalde bagvagten, C.

Af overlæge Cs udtalelse til sagen fremgår det, at hun kl. 13.15 aftalte rygmarvsbedøvelse, idet var meget smerteforpint, og at hun kl. 16.00 aftalte at give med vestimulerende drop, idet der ikke er fremgang i fødslen. Herefter var der ifølge overlæge Cs udtalelse fin gang i fødslen, men kl. 20.25 var barnets hoved kun midt i bækkenet (spinae), og kl. 21.30 aftalte hun med jordemoderen at øge det vestimulerende drop. Videre fremgår det af overlæge Cs udtalelse, at man imidlertid kl. 21.55 måtte holde pause med det vestimulerende drop, da der blev givet penicillin på grund af feber. Videre fremgår det af overlæge Cs udtalelse, at hun kl. 22.03 blev kontaktet, mens hun sad på operationsgangen med sterile handsker og var ved at behandle en anden patient, men at hun forlod operationsstuen, så snart hun havde sikret sig, at patienten kunne forlades. Da hun tilså , fandt hun, at det ikke var muligt at anlægge vakum eller tang, hvorfor hun kl. 22.08 kaldte akutkald, hvilket betyder, at alle aktører bliver kaldt samtidigt, og kl. 22.18 blev en pige forløst. Endelig fremgår det af overlæge Cs udtalelse, at der kontinuerligt blev benyttet elektronisk overvågning i overensstemmelse med afdelingens principper, og at der på grund af tidligere kejsersnit kontinuerligt var personale på stuen.

Nævnet kan oplyse, at kvinder, der tidligere er blevet forløst med kejsersnit, har en svaghed i livmoderen svarende til arret fra kejsersnittet, men at denne svaghed i livmoderen ikke er en kontradiktion mod at føde vaginalt, ligesom det heller ikke er en kontradiktion mod at igangsætte fødslen, men at det indicerer, at der skal foregå en kontinuerlig overvågning af patienten i fødselsforløbet.

Nævnet kan endvidere oplyse, at tidligere kejsersnit ligeledes hverken er en ikke kontraindikation for stimulation af veer med vestimulerende medicin eller rygmarvsbedøvelse under forudsætning af, at patienten observeres kontinuerligt.

Det er nævnets opfattelse, at der ikke var kontradiktioner for at sætte fødslen i gang, idet blev observeret kontinuerligt. Videre er det nævnets opfattelse, at det var relevant, at overlæge C ordinerede rygmarvsbedøvelse, da var meget smerteforpint, ligesom det var relevant, at overlæge C ordinerede vestimulerende medicin, da hun konstaterede, at der ikke var fremgang i fødslen.

Det er videre nævnet opfattelse, at som fødslen skred frem, opstod der dyk i hjertelyden af kortere varighed med forskellig udseende fra ve til ve, samtidigt med at der var normal gennemsnitlig hjertefrekvens og stigninger i fosterets hjertelyd. Det videre nævnets opfattelse, at dette ikke var tegn på truet tilstand hos fosteret, hvorfor det var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard at fortsætte det spontane forløb og tilstræbe vaginal fødsel.

Det er endvidere nævnets opfattelse, at der kl. 22.03 indtrådte en pludselig ændring i den elektroniske overvågning, idet hjertelyden pludselig faldt til 60 slag i minuttet, og de små sving i hjertelyden forsvandt. Endeligt er det nævnets opfattelse, at dette var et stærkt indicium for, at barnet var truet af iltmangel, hvorfor det var relevant at foretage akut kejsersnit.

På den baggrund finder nævnet, at de læger og jordemødre på gynækologisk/obstetrisk afdeling på Sygehus X, der var involveret i behandlingen af i perioden fra den 17. til den 19. november 2005, handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.