Klage over manglende pleje- og omsorgstilbud til dement samt manglende tvangsindgreb

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske A for hendes behandling af <****> i perioden fra den 22. november 2004 til den 7. februar 2005 på <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere afdelingssygeplejerske B for hendes behandling af <****> i perioden fra den 22. november 2004 til den 7. februar 2005 på <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere speciallæge i psykiatri C for hans behandling af <****> fra den 23. september 2004 til den 7. februar 2005 på <****>, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

I oktober 2002 flyttede ind i en bolig på plejehjemmet på grund af demens ved Alzheimers sygdom. Afdelingssygeplejerske B havde ansvaret for den daglige pleje og omsorg på den afdeling, hvor boede. Forstander, sygeplejerske A var inddraget i beslutningerne vedrørende pleje- og omsorgstilbud til .

forlod ofte plejehjemmet uden opsyn, men blev som regel fundet af personalet. I et enkelt tilfælde havde imidlertid taget toget til , hvor han blev fundet af politiet.

s adfærd ændrede sig i løbet af foråret 2004. Han blev tiltagende urolig om eftermiddagen og ønskede at gå fra afdelingen, men det blev vurderet, at der ikke var grundlag for at overvåge s færden med chip i skoene.

Speciallæge C havde fra 23. september 2004 til 4. februar 2005 tilsyn med , i alt 7 gange. Speciallægen fandt ikke grundlag for indgreb af tvangsmæssig karakter.

Fra midten af oktober 2004 og fremefter blev s tilstand forværret, idet han blev mere desorienteret, urolig og dørsøgende.

Den 20. februar 2005 forlod ”” omkring kl. 17.45. afgik ved døden senere samme aften efter at have været impliceret i en trafikulykke.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At det sundhedsfaglige personale ikke foretog en korrekt faglig vurdering af s tilstand i forbindelse med udgang fra plejehjemmet.

Det er herved anført, at personalet vurderede, at var påpasselig og ikke til fare for sig selv i trafikken. Det er endvidere anført, at han den 7. februar 2005 blev påkørt og dræbt.

2. At den psykiatriske speciallægekonsulent C ikke foretog en korrekt behandling af i perioden fra efteråret 2004 til den 7. februar 2005 på plejehjemmet .

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Sygeplejerske A har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1 ved sin behandling af i perioden fra den 22. november 2004 til den 7. februar 2005 på .

Afdelingssygeplejerske B har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1 ved sin behandling af i perioden fra den 22. november 2004 til den 7. februar 2005 på .

Begrundelse

Det fremgår af journalen for den 14. og den 16. september 2004, at var urolig og dørsøgende.

Det fremgår endvidere af journalen, at s søn var orienteret om reglerne for brug af chip i skoene, samt at efter plejehjemmet s vurdering ikke opfyldte kriterierne for anvendelse af denne foranstaltning.

Nævnet kan oplyse, at brug af for eksempel chip i skoene kan komme på tale, når der er risiko for, at en person ved at forlade sit botilbud udsætter sig selv eller andre for personskade.

Det fremgår af journalen, at senest den 17. september 2004 gik en tur sammen med personale fra , og han vurderedes til at være trafiksikker. var i stand til at kigge sig godt for, før han krydsede en stor vej, men kiggede sig ikke for, inden han krydsede mindre veje. var heller ikke i stand til at finde tilbage til plejehjemmet på egen hånd, men han vidste, at han ikke måtte gå på cykelstier.

Det fremgår videre af journalen, at den 16. september 2004 var gået ud alene og ikke kunne finde hjem på egen hånd, men blev fulgt tilbage af en mand. blev derfor som forebyggende foranstaltning udstyret med en seddel i lommen, hvorpå der var noteret adresse og telefonnummer på plejehjemmet, og desuden blev der lagt en seddel på s kontor med beskrivelse af hans påklædning.

Det fremgår af forstander, sygeplejerske As udtalelse til sagen, at det var på baggrund af drøftelser i om s ressourcer og ønsker, at man hver dag gav en seddel med navn og telefonnummer til i lommen, samt at man registrerede hans påklædning.

Det er nævnets opfattelse, at metoden, hvorefter s evner til at færdes i trafikken blev vurderet efter, er meget usikker, da en dement altid vil spejle sig i adfærden hos den person, som den demente følges med.

Nævnet finder derfor ikke, at den anvendte metode var egnet til at observere trafiksikkerheden hos . Man burde i stedet have vurderet s trafiksikkerhed i ubemærkethed.

Det fremgår af journalen, at der den 7. oktober 2004 blev holdt et møde mellem de pårørende til , speciallæge C og personale fra . Det skønnedes, at det ikke var nødvendigt at anvende magttilbageholdelse i form af en chip i skoen, fordi der var blevet skiftet låsesystem på yderdøren, og man i stedet ville forsøge at opnå ro hos ad medicinsk vej.

Det fremgår af journalen, at den 22. november 2004 og den 13. december 2004 på trods af det nye låsesystem kom ud af hoveddøren på egen hånd og væk fra .

Det fremgår endvidere af journalen, at i den efterfølgende periode var mere urolig og dørsøgende end tidligere, samt at hans almentilstand var præget af tiltagende desorientering og angst, og at han havde brug for stadig mere hjælp i dagligdagen.

Nævnet finder herefter, at burde have været overvåget mere intensivt, da hans almentilstand og evne til orientere sig var aftagende, også i forhold til den vurdering af hans trafiksikkerhed, som blev foretaget i september 2004.

Af de psykiatriske lægenoter fra mødet den 7. oktober 2004 fremgår det, at man drøftede behandling, herunder også de pædagogiske tilbud.

Det fremgår endvidere af journalen, at det mellem s kontaktperson og lederen efter mødet blev drøftet hvilke aktiviteter, som blev tilbudt i løbet af dagen, da altid havde haft et stort behov for lange gåture og avislæsning, og at de pårørende på mødet havde spurgt til, hvor ofte disse tilbud blev anvendt.

Det er nævnets opfattelse, at det ikke ses dokumenteret i journalen, at der blev fulgt op på tilbudene til . Der fremgår ikke, at der blev læst avis eller gået ture med bortset fra en planlagt gåtur med en besøgsven den 2. november 2004 og en indkøbstur med pårørende den 30. november 2005.

Nævnet finder, at der ikke blev fulgt op på de pædagogiske tilbud til , således at hans behov blev tilfredsstillet, og at han efterfølgende blev træt.

Det er nævnets opfattelse, at sygeplejerske A og afdelingssygeplejerske B handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved deres pleje af i perioden fra den 22. november 2004 til den 7. februar 2005 på .

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Speciallæge i psykiatri C har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af i perioden fra den 23. september 2004 til den 7. februar 2005 på .

Begrundelse

Det fremgår af de psykiatriske noter fra den 29. juli 2004, at antidemensbehandlingen med Aricept (donepezil) i et samarbejde mellem demensklinikken på og speciallæge C blev suppleret med yderligere et antidemensmiddel Ebixa (memantin), og at dosis langsomt blev øget over ca. 6 uger til 10 mg. 2 daglig. Dette skete på baggrund af, at hen over sommeren 2004 blev tiltagende urolig og dement.

Det fremgår af de psykiatriske lægenoter, at da antidemensmedicinen ikke syntes at have nogen effekt, og da ud over den anførte uro om eftermiddagen også var tilbøjelig til at falde i søvn, besluttedes det først at seponere Aricept (donepezil) fra den 21. oktober 2004 efter nedtrapning og senere at reducere Ebixa (memantin) fra den 2. december 2004.

Det fremgår desuden af de psykiatriske lægenoter fra den 21. oktober 2004, at uroen hos var vanskelig at begrænse af pædagogisk vej.

Det fremgår endvidere af de psykiatriske lægenoter, at desuden fik medicin mod depression i form at Akarin (citalopram), og at dosis den 4. november 2004 blev øget til 20 mg daglig.

Det fremgår af de psykiatriske lægenoter fra den 27. maj 2004, at på grund af tiltagende uro hen over sommeren og frem til 4. november 2004 fik et sovemiddel (triazolam) 0,25 mg ½-1 tablet ved behov højst 2 gange daglig for at berolige ham især om eftermiddagen, hvor han troede, han skulle ”hjem” og derfor blev urolig og ville gå.

Det fremgår endvidere af de psykiatriske lægenoter fra den 4. november 2004, at den beroligende medicin, triazolam, herefter blev udskiftet med den beroligende og antipsykotiske medicin Truxal (chlorprotixen) i små doser (5 mg ved behov højst x 3 og senere 10 mg x 2 + ved behov højst x 2).

Den 4. februar 2005 ændredes den beroligende medicin på grund af tiltagende uro - især om natten - til Seroquel (quatepin), som er et antipsykotikum.

Det fremgår af speciallæge Cs udtalelse til sagen, at s tilstand var præget af et gradvist udviklende svigt i hukommelsesfunktionen, svækkelse af tænkning og dømmekraft samt emotionel labilitet og irritabilitet. Som det er almindeligt for patienter med diagnosen Alzheimers sygdom, var s tilstand endvidere præget af lette til moderate symptomer på depression.

Ved et møde den 7. oktober 2004 mellem speciallæge C, personale fra og s pårørende vurderede speciallæge C, at det ændrede låsesystem var tilstrækkeligt til at hindre, at forlod og flakkede om i hjælpeløs tilstand. Han var i september ved en gåtur i trafikken med personalet blevet vurderet til at passe på og ikke være til fare for trafikken eller sig selv.

Det fremgår af journalen, at det den 22. november 2004 lykkedes det at forlade , og det skete igen den 13. december 2004.

Det fremgår endvidere af journalen, at den 13. januar 2005 blev taget kontakt til de pårørende for at aftale videre rammer og vilkår, da var ændret i sin adfærd og i sine behov. Der blev aftalt et møde desangående til den 17. februar 2005.

Det er nævnets opfattelse, at speciallæge C i sin behandling af konfererede med hukommelsesklinikken på og behandlede med anbefalede midler mod såvel demens som depression og uro i doser anbefalet for ældre.

Det er endvidere nævnets opfattelse, at speciallæge C den 7. oktober 2004 skønnede, at der ikke var behov for tvangsindgreb, og at han tillige vurderede, at den pædagogiske indsats fra personalets side samt rammen på var tilstrækkelige, og at der ikke blev fundet grundlag for at påpege mangler.

Nævnet finder, at speciallæge i psykiatri C handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 23. september 2004 til den 7. februar 2005 på .