Klage over forkert information i forbindelse med udlevering af medicin

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere apoteker A for hans behandling af <****> den 17. marts 2006 på Apotek X.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere farmakonom B for hendes behandling af <****> den 17. marts 2006 på Apotek X.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere farmakonom C for hendes behandling af <****> den 17. marts 2006 på Apotek X.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere farmakonom D for hendes behandling af <****> den 17. marts 2006 på Apotek X

Hændelsesforløb
blev af sin læge den 16. marts 2006 sat i forebyggende behandling med Allopurinol, 1 tablet á 300 mg dagligt til forebyggelse af anfald af urinsur gigt. Af recepten fremgik det, at behandlingen først skulle påbegyndes, når det akutte anfald var ovre. Det akutte anfald var begyndt i højre storetå den 10. marts 2006.

var i behandling med såkaldt blodfortyndende medicin efter at have fået foretaget DC-konvertering af atrieflimren den 14. marts 2006.

Ved ekspeditionen af recepten den 17. marts 2006 på Apotek X var der sket udfald af teksten på recepten, så den fremstod som beskrevet ”der startes først når det akutte anf ”. Farmakonom B rettede denne tekst til ”der startes først ved det akutte anfald”. Apoteker A godkendte brugsvejledningen på tabletglasset, fejlen blev ikke opdaget ved kontrol af ekspeditionen foretaget af farmakonom C og ved skrankeekspeditionen af recepten, hvor farmakonom D betjente s ægtefælle, med henvisning til at medicinen skulle tages som beskrevet på etiketten.

Klagen
Der er klaget over følgende:

1. At apotekspersonalet den 17. marts 2006 havde skrevet forkert information på glasset med Allopurinol om, hvornår medicinen skulle indtages.

Det er herved anført, at havde fået foretaget en succesfuld DC konvertering, hvorefter hjertet slog normalt, og 3 dage senere fik han på Apotek X udleveret medicin i form af Allopurinol. Det er videre anført, at det fremgår af teksten på glasset med Allopurinol, at ”der startes først ved det akutte anfald”, hvorimod der står på recepten, at ”der startes først når det akutte anf”. Det er desuden anført, at den ordinerende læge i systemet havde skrevet ”der startes først når det akutte anfald er ovre” men på grund af en fejl i systemet, kom hele teksten ikke med. Det er endelig anført, at apotekspersonalet burde have studset over den amputerede sætning og have undersøgt det nærmere, i stedet for at omskrive teksten, så den fik den helt modsatte betydning.

2. At apotekspersonalet den 17. marts 2006 mundtligt gav forkert information om, hvornår skulle indtage Allopurinol.

Det er herved anført, at s hustru ved udleveringen af medicinen til ham fik oplyst, at Allopurinol skulle indtages ved anfald. Det er videre anført, at s hustru spurgte apotekspersonalet, hvad der mentes med indtagelse ved anfald, da var midt i et anfald, som kunne vare ca. 3 uger. Det er desuden oplyst, at informationen om, at medicinen skulle indtages ved anfald, herefter blev gentaget, uden at apotekspersonalet studsede over forvirringen og checkede sagen en ekstra gang. Det er endelig anført, at fejlinformationen betød, at indtog Allopurinol under et anfald med det resultat, at han fik store smerter og samme hjerteflimmer som før den succesfulde DC konvertering.

Nævnets afgørelse af klagen
Apoteker A, farmakonom B, farmakonom C og farmakonom D har ikke handlet fagligt korrekt ved deres behandling af den 17. marts 2006 på Apotek X.

Begrundelse
Det fremgår af sagen, at den ordinerende læge i sit EDB-program til dannelse af recepten havde skrevet følgende: ”NB: Der startes først når det akutte anfald er ovre”.

Idet programmet ophører at fungere efter 40 indtastede karakterer, kom der imidlertid til at stå følgende: ”NB: Der startes først, når det akutte anf".

På lægens skærm står dog hele sætningen, og lægen er således ikke vidende om, at der videresendes en fejlagtig tekst til apoteket i form af den sædvanlige elektroniske "EDIFACT"-recept.

Det fremgår af sagen, at farmakonom B ved ekspeditionen af recepten på Apotek X herefter rettede teksten til følgende ordlyd: ”der startes først ved det akutte anfald”.

Farmakonom B har til sagen oplyst, at hun markerede med en rød klemme i recepten, at der skulle udføres både 1. og 2. kontrol af ekspeditionen.

Det fremgår videre af sagen, at den rettede tekst på recepten herefter blev godkendt af apoteker A og farmakonom C. Endvidere blev recepten godkendt ved skrankeekspeditionen, hvor farmakonom D oplyste s ægtefælle om, at medicinen skulle tages som beskrevet på etiketten.

Nævnet er opmærksom på, at apotekerne af og til kommer ud for mangelfulde eller svært forståelige sætninger i recepterne, og at det i visse tilfælde er helt uproblematisk at reparere på sådanne tekster.

Det er imidlertid nævnets opfattelse, at apoteket hver gang skal rette henvendelse til lægen i stedet for selv at fortsætte en trunkeret tekst med det, man tror, er det rigtige.

Nævnet finder på denne baggrund, at apoteker A, farmakonom B, farmakonom C og farmakonom D har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med ekspedition, kontrol og udlevering af præparatet Allopurinol, ordineret til , den 17. marts 2006 på Apotek X.