Klage over udfærdigelse af lægeerklæring samt manglende henvisning til yderligere undersøgelser

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> i forbindelse med udfærdigelsen af erklæring af 13. juni 2005 til <****> Kommune vedrørende <****>, jf. lægelovens § 8, stk. 1.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere praktiserende læge <****> for hen-des behandling af <****> den 7. juli 2005 i sin klinik, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb

I 1995 blev tilkendt mellemste førtidspension på grund af smerter i lænden og gener fra ben og fødder samt personlighedsforstyrrelse. En mentalundersøgelse i 2003 konkluderede, at han led af kronisk sindsli-delse, mens lidelserne i bevægeapparat var blevet undersøgt af diverse ortopædkirurger samt med røntgen-undersøgelser. Han fik påvist følger efter brud på 2. og 4. lændehvirvel i forbindelse med et motorcykeluheld som 18-årig, en forskel på 1 cm i benlængde, platfodhed, samt skuldersmerter.

Den 13. juni 2005 blev undersøgt hos egen læge med henblik på ansøgning om forhøjelse af hans førtidspension. På grundlag af denne undersøgelse og lægens øvrige oplysninger om ham udfærdigede lægen en generel helbredsattest, der konkluderede, at han ikke havde nogen erhvervsrestevne.

Den 7. juli 2005 anmodede om henvisning til en ortopædkirurg med henblik på operation af sin plat-fod. Læge afviste at udfærdige denne henvisning, idet hun henholdt sig til tidligere undersøgelser af dette problem hos speciallæger, som havde anbefalet indlægssåler, hvilket han ikke var motiveret for at be-nytte.

Den 13. december 2005 blev undersøgt på ortopædkirurgisk afdeling, Sygehus X, hvor han blev in-strueret i fodtræning, da han ikke ville afprøve indlægssåler.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At lægeerklæringen ikke blev korrekt udfærdiget

Det er herved anført, at lægen i erklæringen anførte, at s uarbejdsdygtighed var psykisk betinget. Endvidere er det anført, at han mente, at hans uarbejdsdygtighed skyldtes hans dårlige ryg.

2. At lægen ikke viderehenviste til yderligere undersøgelser

Det er herved anført, at bad læge om at henvise ham til ortopædkirurgisk afdeling, Sygehus X, for undersøgelse af hans platfødder samt vurdering af muligheden for operation. Det er endvidere anført, at læge nægtede at viderehenvise ham.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Læge har ikke overtrådt lægelovens § 8, stk. 1, ved udfærdigelsen af erklæring af 13. juni 2005 til Kommune vedrørende .

Begrundelse

Den 13. juni 2005 udfærdigede læge en generel helbredsattest til kommune, idet søgte om forhøjelse af sin førtidspension.

Det fremgår af attesten, at læge foretog en gennemgang af s sygehistorie, herunder både den ortopædkirurgiske for ryg, skulder og fodproblemer, og den psykiatriske behandling, fra en forhøjelse af før-tidspensionen blev afslået i 1999 og indtil foråret 2005.

Ifølge attestens andet punkt fandt læge ved den objektive undersøgelse af fri bevægelighed i begge skuldre, men han gav udtryk for ømhed ved løft af venstre arm. Han ønskede imidlertid ikke at medvirke til en grundigere undersøgelse af ryggen. Det fremgår, at kontakten med ham psykisk var udmærket, så længe den foregik på hans præmisser, og at der endvidere ikke var nogen sygdomserkendelse.

Læge vurderede ifølge attestens punkt fem, at ikke havde nogen erhvervsrestevne, idet han ikke var i stand til at indgå i forpligtende sociale sammenhænge.

Det fremgår videre af attesten, at der ikke kunne forventes nogen bedring af s tilstand, og at der ikke var nogen behandlingsmuligheder.

Nævnet kan oplyse, at lægen i en generel helbredserklæring skal give udtryk for sin vurdering af patienten og på den baggrund sætte kommunen i stand til selv at danne sig et skøn. Erklæringen benyttes således til kommunens fortsatte vurdering af, hvad der er mest hensigtsmæssigt for en given klient, og det er kommunen, der træffer den endelige afgørelse.

Nævnet kan videre oplyse, at det fremgår af bekendtgørelse nr. 212 af 20. juni 1935 angående almindelige regler for afgivelse af lægeerklæringer § 4, at de i erklæringen indeholdte oplysninger skal være så fyldige og tydelige, at formålet med erklæringen opfyldes, og at den, for hvem erklæringen er bestemt, derved sættes i stand til selv at danne sig et skøn. Det skal tydeligt fremgå, hvilke af de i erklæringen givne oplysninger der beror på lægens egen undersøgelse eller iagttagelse af den pågældende, og hvilke der skyldes angivelser fra den undersøgte eller tredjemand eller beror på journaler og lignende.

Nævnet kan endvidere oplyse, at det forudsættes, at de praktiserende læger nævner alle forhold, som kan have betydning for vurderingen af en socialmedicinsk sag, når der fremsendes en attest.

Det er nævnets vurdering, at læge på relevant vis foretog en kronologisk gennemgang af s for-løb, siden hun sidst skrev en attest til kommunen, samt at lægen nævnte alle væsentlige punkter vedrørende hans bevægeapparat, herunder en række kontakter til ortopædkirurgiske afdelinger vedrørende hans ryg, skuldre og fødder.

Det er videre nævnets vurdering, at beskrivelsen af disse kontakter fylder mere end beskrivelsen af s psykiske tilstand, som praktiserende læge dog også har givet en relevant beskrivelse af.

Det er herefter nævnets opfattelse, at læge har opfyldt de opstillede krav i sin erklæring.

Nævnet finder på den baggrund, at læge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med sin udfærdigelse af erklæring af 13. juni 2005 til Kommu-ne vedrørende .

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt
Læge har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 7. juli 2005 i sin klinik.

Begrundelse
Det fremgår af journalmaterialet i sagen, at den 22. oktober 1997 blev undersøgt på Sygehus Y som følge af platfodhed og fejlstilling i knæene, hvorved der ikke fandtes indikation for at foretage yderligere. Den 9. marts 1999 blev han undersøgt på Sygehus Z, hvorfra han blev henvist til en bandagist med henblik på udfærdigelse af fodindlæg, og den 2. december 2003 blev han undersøgt af en speciallæge i ortopædi, som den 9. december 2003 foreslog, at han benyttede specialsyede indlæg.

Den 7. juli 2005 ønskede ifølge journalen ved en konsultation hos læge at blive henvist til en ortopædkirurg med henblik på behandling af hans platfodhed. Lægen afviste at give ham en henvisning her-til.

Læge har i sin udtalelse til sagen anført, at hun afviste at give en henvisning, idet der efter hendes lægelige skøn ikke var indikation herfor. Hun har videre anført, at gennem de sidste femten år har konsulteret mange forskellige ortopædkirurger som følge af gener fra ryg, knæ og fod. Ved flere lejligheder er han blevet tilbudt behandling, som han har afvist at modtage.

Nævnet kan oplyse, at det forventes, at de praktiserende læger foretager skøn og relevante afvejninger ved ønsker fra patienterne om videre udredning hos andre speciallæger. I langt de fleste tilfælde finder læge og patient i fællesskab en løsning, men undertiden må en læge afvise ønsker om yderligere undersøgelser. Dette vil være tilfældet, når en problemstilling må anses for tilstrækkelig belyst, og når (endnu) en vurdering ikke kan tænkes at bidrage med noget, som vil få behandlingsmæssig konsekvens.

Det er nævnets vurdering, at ved konsultationen den 7. juli 2005 ikke beskrev nye gener med ud-gangspunkt i platfod, hvorfor læge s afvisning af hans ønske om endnu en henvisning til vurdering hos speciallæge var relevant.

Nævnet finder herefter, at den behandling, som modtog af praktiserende læge den 7. juli 2005 var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.