Klage over, at der ikke blev foretaget tilstrækkelig undersøgelse (lungekræft)

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de involverede læger på medicinsk afdeling, <****>, for deres behandling af <****> i perioden fra den 25. februar til den 7. april 2005, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de involverede læger på medicinsk afdeling, <****>, for deres journalføring af behandlingen af <****> i perioden fra den 25. februar til den 7. april 2005, jf. lægelovens § 13, stk. 2.

Hændelsesforløb

blev indlagt den 25. februar 2005 på medicinsk afdeling, , idet hun gennem et par uger var blevet tiltagende træt og forpustet. Der blev ordineret undersøgelser, herunder en kikkertundersøgelse af mavesækken til afdækning af en eventuel blødning. Der blev yderligere opstartet antibiotisk behandling.

Den 28. februar 2005 fik foretaget en kikkertundersøgelse af den øvre del af maven, som afslørede, at der var små sår i mavesækken. Der blev ordineret behandling med medicin mod sårene. Lægerne ordinerede tillige en kikkertundersøgelse af tyktarmen for at afdække eventuel blødningskilde dér, hvilket blev foretaget den 2. marts 2005. Røntgenbilledet af lungerne gav mistanke om væske i nedre del af højre lunge, og der blev ordineret en ultralydsscanning heraf.

Den 3. marts 2005 blev der ændret i s medicin, og hun fik anlagt dræn i højre lungehule, hvorfra der kom væske, som blev sendt til undersøgelse.

Den 6. marts 2005 blev s dræn i højre lungehule fjernet.

Den 7. marts 2005 steg s temperatur på ny, ligesom blodprøverne viste tegn til tiltagende infektion.

Den 10. marts 2005 viste s blodprøver tegn til aftagende infektion, men hun havde stadig feber. Væsken fra lungehulen viste ikke tegn til infektion.

Den 14. marts 2005 havde fortsat feber og tegn til infektion i blodet. Den antibiotiske behandling blev stoppet, hvorefter en blodprøve skulle dyrkes i laboratoriet.

Den 15. marts 2005 blev der taget et nyt røntgenbillede af lungerne.

Den 17. marts 2005 blev s blod dyrket med henblik på påvisning af en eventuel bakterievækst. Der blev ordineret en ny udtømning af væske fra højre lungehule med henblik på fornyet undersøgelse. Der blev herudover påbegyndt ny antibiotisk behandling, fordi hun havde fået det dårligere.

Den 18. marts 2005 blev væsken i s lungehule udtømt.

I dagene frem til den 20. marts 2005 var stadig sløj og en smule forvirret.

Den 21. marts 2005 viste en urinundersøgelse, at der var tegn på infektion i urinvejene.

Den 22. marts 2005 fik det lidt bedre. Hun var mindre konfus, og feberen var faldende. Væsken fra lungehulen blev på ny sendt til celleundersøgelse.

I perioden fra den 23. til den 29. marts 2005 blev fortsat behandlet med antibiotikum, men havde vedvarende let forhøjet temperatur, og blodprøverne viste fortsat tegn til infektion. På et røntgenbillede af s lunger, taget den 29. marts 2005, havde væsken i højre lungehule gendannet sig, og den 1. april 2005 forsøgte en læge at anlægge et dræn i lungehulen, uden held. Drænanlæggelsen blev gentaget den 4. april 2005, men da ikke ønskede dette, ordinerede lægerne i stedet en CT-scanning af brysthulen, som således skulle foretages i stedet for celleundersøgelsen af væsken fra lungehulen.

Den 5. april 2005 blev s ægtefælle og søn orienteret om den planlagte CT-scanning.

CT-scanningen af blev foretaget den 6. april 2005 og viste, at hun havde lungekræft med spredning til leveren. Familien blev orienteret derom, og blev udskrevet.

Den 27. april 2005 afgik ved døden.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At lægerne ikke undersøgte og behandlede korrekt i perioden fra den 25. februar til den 7. april 2005.

Det er herved anført, at lægerne ikke foretog tilstrækkelig udredning for de symptomer der forårsagede indlæggelsen, herunder blodmangel. Det er videre anført, at lægerne ikke fulgte op på undersøgelsesresultaterne fra en røntgenundersøgelse og undersøgelse af lungehindevæsken. Det er desuden anført, at der blev foretaget en CT-scanning på et for sent tidspunkt.

2. At der ikke er ført tilstrækkelig journal under indlæggelsen, idet følgende oplysninger mangler:
a) Det anføres ikke i journalen om der bliver taget et EKG eller et evt. resultat heraf (den 26. februar 2005).
b) Det anføres ikke i journalen vedr. undersøgelse eller behandling for sammenfald i ryggen (den 3. marts 2005)
c) Det anføres ikke i journalen om fik de portioner blod, der blev ordineret den 4. marts 2005.
d) Der anføres ikke noget resultat af røntgenundersøgelsen i journalen den 6. marts 2005.
e) Det anføres ikke i journalen den 10. marts 2005, at har lungebetændelse, hvilket hun får antibiotika for.
f) Det er ikke anført i journalen, hvornår der blev indlagt dræn i lungehinden (blev bestilt den 16. marts 2005).
g) Det fremgår af journalen den 23. marts 2005, at ikke længere får fast vagt, men det er ikke anført, hvornår hun har fået fast vagt eller om årsagen hertil.
h) Det fremgår af journalen den 29. marts 2005, at man stopper med at give en række medicinske præparater, men det er ikke nærmere angivet, hvilke præparater der er tale om, og hvorfor man stopper med dem.
i) Det anføres ikke i journalen, at det mislykkedes at indsætte dræn den 1. april 2005.

3. At lægen ikke har ført korrekt journal den 16. marts 2005, idet det er anført, at røntgen viste gendannet væske i venstre lunge, men det korrekte var højre lunge.

4. At lægen ikke har ført korrekt journal den 17. marts 2005, idet det er anført, at der primo marts blev udtaget 75 ml, men det korrekte var 1075 ml.

Nævnets afgørelse af 1. og 2. klagepunkt

De læger på medicinsk afdeling, , der var involveret i undersøgelse og behandling af i perioden fra den 25. februar til den 7. april 2005, har ikke overtrådt lægelovens § 6.

De involverede læger på medicinsk afdeling, , har ikke overtrådt lægelovens § 13, stk. 2, ved deres journalføring af behandlingen af i perioden fra den 25. februar til den 7. april 2005.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 25. februar 2005, at blev indlagt på medicinsk afdeling, , på grund af blodmangel og træthed, som var tiltaget igennem et par uger.

Ifølge journalen den 26. februar 2005 oplyste , at hun næsten dagligt kastede op efter måltiderne. Hun var ved indlæggelsen noget forvirret og havde svært ved at konkretisere sine symptomer. Ægtefællen oplyste, at tidligere havde haft mavesår og en blodprop i hjernen.

Det fremgår videre af journalen den 26. februar 2005, at den journaloptagende læge ved sin undersøgelse af fandt uregelmæssig puls, men normale forhold ved lungestetoskopien. Blodprøverne viste lav blodprocent og jernmangel (hgb 4,5 mM, jern under 5), hvilket kunne tyde på blødning, herudover var der tegn til infektion (thrombocytter 700 x 10 i 9., leukocytter 12,5 x 10 i 9. med venstreforskydning, CRP 109 mg/L). Der blev bestilt blodtransfusion, hjertekardiogram (EKG), røntgen af lunger, urinundersøgelse og kontrol af blodprøverne. Desuden blev hun sat i antibiotisk behandling, idet hun havde fået feber, og da hendes blodprøver afslørede tiltagende infektion. Hun blev desuden sat i væskebehandling. Hendes blodprocent steg efter blodtransfusionen.

Det foreligger et EKG af den 26. februar 2005 i journalen.

Det er nævnets opfattelse, at EKG i dette tilfælde var en rutineundersøgelse hos en ældre patient med blodmangel.

Det fremgår endvidere af journalen den 1. marts 2005, at fik foretaget en kikkertundersøgelse af den øvre del af maven, som afslørede, at der var små sår i mavesækken. Sårene kunne formentlig ikke forklare den lave blodprocent, men skulle dog alligevel behandles med medicin. Lægerne ordinerede tillige en kikkertundersøgelse af tyktarmen for at afdække eventuel blødningskilde dér. Røntgenbilledet af lungerne afslørede et unormalt område i den nedre del af højre lunge, som muligvis indeholdt væske, hvorfor lægen ordinerede en ultralydsscanning med henblik på nærmere afklaring deraf.

Yderligere fremgår det af journalen den 2. marts 2005, at fik foretaget kikkertundersøgelsen af tyktarmen, der var normal.

Det fremgår af journalen den 3. marts 2005, at overlæge A noterede sine overvejelser vedrørende behandlingen med Fosamax, som er et middel mod knogleskørhed (osteroporose), men som tillige kan give sår i maveslimhinden. Overlæge A mente, at det var uklart om indikationen for Fosamax var i orden, men ville forsøge at finde tidligere undersøgelsesresultater frem.

Nævnet kan oplyse, at Fosamax gives som et forebyggende middel mod knogleskørhed og således ikke er livsvigtigt medicin.

Det er nævnets vurdering, at det er i overensstemmelse med normen for almindelig god faglig standard at stoppe behandlingen med Fosamax ved mistanke om, at det forårsagede mavesår.

Det fremgår videre af journalen den 3. marts 2005, at fik anlagt dræn i højre lungehule, hvorfra der kom væske, som den 4. marts 2005 udgjorde cirka 1 liter, og som blev sendt til undersøgelse (dyrkning, histologi og proteinmåling). I forbindelse med blodtransfusionerne og væsketerapien, vekslede blodprocenten og blodsaltene en del, således steg blodprocenten indledningsvist, men faldt derefter som tegn til fortynding i forbindelse med væsketerapien, ligesom især det ene salt i blodet (natrium) faldt, hvorfor væsketilførslen blev begrænset igen.

Endvidere fremgår det af journalen den 4. marts 2005, at sårene i s mavesæk sandsynligvis alligevel var grunden til den lave blodprocent, og der blev ordineret 3 portioner blod.

Det fremgår af sygeplejejournalen den 4. marts 2005, at fik de ordinerede portioner blod (3/3).

Nævnet kan oplyse, at det er i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, at lægens ordination bliver noteret i journalen, og at sygeplejerskernes behandling i overensstemmelse med det ordinerede noteres i sygeplejejournalen.

Det fremgår af journalen den 6. marts 2005, at s dræn i højre lungehule blev fjernet, idet der kun var kommet sparsom væske de sidste 2 døgn (75 ml). Dagen efter fik temperaturforhøjelse trods den antibiotiske behandling. Infektionstallene var ligeledes steget, hvorfor den antibiotiske behandling blev øget, og blod og urin blev undersøgt for bakterier. Der var ikke tegn på infektion i den undersøgte væske fra lungehulen.

Det fremgår af røntgenbeskrivelsen af 6. marts 2005, at røntgenundersøgelsen viste, at væskeindholdet i lungerne var formindsket.

Det fremgår yderligere af journalen den 7. marts 2005, at s temperatur steg på ny, ligesom blodprøverne viste tegn til tiltagende infektion. Den antibiotiske behandling blev justeret, og urinen blev undersøgt og var normal.

Det fremgår af journalen den 7. marts 2005, at overlæge A fandt, at der var stigende infektionstal og temperatur. Overlæge A ændrede derfor den antibiotiske behandling, da det blev vurderet, at der skulle behandles med et bredspektret antibiotikum, idet årsagen til temperaturstigningen blandt andet kunne være en urinvejsinfektion.

Det fremgår videre af journalen den 10. marts 2005, at s blodprøver viste tegn på aftagende infektion, men hun havde stadig feber. Der var ikke tegn på infektion i den udtappede væske fra lungehulen.

Det fremgår endvidere af journalen den 10. marts 2005, at læge B fandt, at der fortsat var feber, men idet infektionstallene var faldet, valgte hun at fortsætte med den ændrede antibiotiske behandling.

Yderligere fremgår det af journalen den 14. marts 2005, at , trods kraftig antibiotisk behandling, fortsat havde feber og tegn på infektion i blodet. Da hun havde fået kraftig antibiotisk behandling gennem 7 dage uden effekt, blev behandlingen stoppet. Hendes blodprøve skulle herefter dyrkes i laboratoriet med henblik på at påvise en eventuel bakterie, og derefter skulle det undersøges, hvilket antibiotikum det ville være mest fordelagtigt at behandle med (bloddyrkning).

Det fremgår af journalen den 15. marts 2005, at lægen ordinerede et nyt røntgenbillede af lungerne, der viste, at væsken i højre lungehule havde gendannet sig.

Videre fremgår det af journalen den 17. marts 2005, at lægen resumerede svaret fra celleundersøgelsen af lungehulevæsken, udtaget 14 dage før, som ikke med sikkerhed havde kunnet påvise kræftceller, men dog gav mistanke herom. Lægen ordinerede derfor på ny udtømning af væske fra højre lungehule med henblik på fornyet undersøgelse. Operationen blev foretaget samme dag. Lægen vurderede i samråd med en kollega, at på ny skulle behandles med antibiotika (Rocephalin), dels fordi hun havde fået det dårligere, og blodprøverne stadig viste tegn til infektion, dels fordi bloddyrkningen var foretaget, og resultatet af denne derved ikke kunne ødelægges af medicinen.

Det fremgår af journalen den 16., 17. og 18. marts 2005, at der blev bestilt og rykket for anlæggelse af dræn i lungehinden.

Det fremgår af røntgenbeskrivelsen af den 18. marts 2005, at der blev anlagt et ultralydsvejledt dræn.

Det fremgår af journalen den 18. marts 2005, at der blev foretaget en ny tømning af højre lungehule, og at væsken på ny blev sendt til nærmere undersøgelse.

Det fremgår videre af journalen den 21. marts 2005, at urinundersøgelse viste, at der var tegn til infektion i urinvejene, og at bakterierne kunne behandles med et bestemt antibiotikum (Ampicillin), som herefter blev ordineret.

Det fremgår af sygeplejejournalen den 21. marts 2005, at var forvirret, hvorfor der blev ordineret fast vagt til hende. Vagten skulle også hjælpe til på gangen.

Endvidere fremgår det af journalen den 22. marts 2005, at fik det lidt bedre og var mindre konfus, samtidig med at feberen var faldende. Væsken fra lungehulen blev sendt til celleundersøgelse.

Det fremgår yderligere af sygeplejejournalen den 22. marts 2005, at der stadig var fast vagt.

Det fremgår af journalen den 23. marts 2005, at læge C fandt, at der ikke længere var behov for fast vagt.

Det er nævnets opfattelse, at det er i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, at patienter, der er forvirrede, og derved kan komme til at skade en behandling, får ordineret fast vagt.

Det fremgår af journalen den 29. marts 2005, at fortsat blev behandlet med antibiotikum, men hun havde vedvarende let forhøjet temperatur, og blodprøverne viste fortsat tegn på infektion. Overlæge D ordinerede røntgen af s lunger, som viste, at væsken i højre lungehule havde gendannet sig. Overlæge D foretog tillige en medicinsanering.

Der foreligger medicinskema i journalen.

Det er nævnets vurdering, at et medicinskema er en del af journalen, og det er i overensstemmelse med almindelig faglig standard at undlade at præcisere i detaljer, hvilke præparater der er ændret, men henvise til medicinskemaet.

Nævnet kan oplyse, at når ældre patienter bliver indlagt, vil og skal der altid tages stilling til, om den givne medicinordination er korrekt. Mange ældre patienter får medicin, der af den ene eller anden årsag ikke længere er nødvendig.

Det fremgår yderligere af journalen den 31. marts 2005, at overlæge D fandt, at der skulle anlægges et ultralydsvejledt dræn i lungehinden.

Det fremgår af røntgenbeskrivelsen den 1. april 2005, at der blev forsøgt anlæggelse af dræn, men at modsatte sig det.

Det fremgår videre af journalen den 4. april 2005, at der blev forsøgt at anlægge et dræn, men at på ny modsatte sig dette. Det blev derfor besluttet at lave en CT-scanning af lungerne.

Det fremgår endvidere af journalen den 5. april 2005, at s familie blev orienteret om den planlagte CT-scanning. Familien ønskede, at en eventuel behandling af s sygdom kun blev iværksat i så fald, den ville bedre hendes livskvalitet. Familien ønskede desuden, at blev udskrevet umiddelbart efter CT-scanningen, og at hun fik svaret på CT-scanningen i forbindelse med et efterfølgende ambulant besøg.

Det fremgår yderligere af journalen den 6. april 2005, at fik foretaget en CT-scanning, som viste, at hun havde lungekræft med spredning til leveren. Familien blev orienteret herom.

Det fremgår af journalen den 7. april 2005, at blev udskrevet.

Det er nævnets vurdering, at da s blodprøver viste tegn på blødning, blev der på relevant vis foretaget undersøgelser af hendes mave og tarmkanalen, idet en blødningskilde oftest stammer herfra.

Det er videre nævnets vurdering, at man ved kikkertundersøgelsen af maven fandt små sår i mavesækken, men ikke af en sådan karakter, at dette fuldt ud kunne forklare blodmanglen. Man planlagde derfor en relevant udredning af blodmanglen og stoppede med ikke-livsvigtig medicin, der kunne påvirke mavesækkens slimhinder.

Det er endvidere nævnets vurdering, at det var relevant at tømme lungehulen, for dels at undersøge den udtømte væske for bakterier og celler, men også for bedre at kunne se forholdene ved røntgenundersøgelse/CT-scanning af hjerte og lunger.

Det er nævnets opfattelse, at de første røntgenbilleder ikke afslørede noget ondartet, og det først var ved CT-scanningen, at man kunne se lungetumoren.

Det er videre nævnets opfattelse, at s primære undersøgelsesresultater og symptomer ikke entydigt gav mistanke om lungekræft. På baggrund af de primære undersøgelsesresultater kunne der for eksempel være tale om mavesår kombineret med svær lungebetændelse.

Nævnet kan oplyse, at selvom der fra den første væske kom et svar, der tydede på, at der var ondartede celler, skal et sådan svar altid tages med et vist forbehold, idet for eksempel en svær infektion kan vise et lignende billede.

Det er nævnets vurdering, at det derfor var relevant at behandle med antibiotika for en formodet lungebetændelse, idet man ved svær lungebetændelse kan se væskeansamling i lungehulen.

Nævnet kan oplyse, at det ikke er ukendt, at man kan have lungetumor og lungebetændelse samtidig.

Det er derfor nævnets vurdering, at det var relevant at forsøge at behandle med antibiotika så længe, diagnosen var uafklaret, og var påvirket med feber og forhøjede infektionstal.

Det er videre nævnets opfattelse, at årsagen til blodmanglen viste sig at være en kombination af små blødninger fra mavesækken, kombineret med blodmanglen, som man ser ved ondartet sygdom.

Nævnet finder på denne baggrund, at de læger på medicinsk afdeling, , der var involveret i undersøgelse og behandling af i perioden fra den 25. februar til den 7. april 2005 har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Nævnet kan oplyse, at der i journalen kun bliver beskrevet de vigtigste resultater af foretagne undersøgelser. Bliver resultatet ikke gengivet i journalen, markerer lægen på prøvesvaret med initialer, at resultatet er set.

Nævnet finder herefter, at journalføringen under s indlæggelse i perioden fra den 25. februar til den 7. april 2005 på medicinsk afdeling, , har været i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglige standard.

Nævnets afgørelse af 3. klagepunkt

Afdelingslæge E har ikke overtrådt lægelovens § 13, stk. 2, ved sin journalføring af behandlingen af den 16. marts 2005 på medicinsk afdeling, .

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 16. marts 2005, at afdelingslæge E noterede, at væsken i lungehulen var gendannet i venstre side.

Nævnet skal bemærke, at det var i højre side, at væsken havde gendannet sig.

Det er nævnets vurdering, at idet afdelingslæge E skrev gendannet, og da der ikke tidligere havde været tale om væske på venstre side, men derimod den 3. marts 2005 havde fået foretaget fjernelse af væske fra højre lunge, er det tydeligt, at der er tale om en skrivefejl.

Nævnet skal videre bemærke, at idet det er røntgenafdelingen, der foretager anlæggelsen af dræn, havde det ikke nogen indflydelse på behandlingen eller forløbet. Det fremgår desuden i de efterfølgende journalnotater, at der var tale om højre lunge.

Nævnet finder på denne baggrund ikke grundlag for at fastslå, at afdelingslæge E har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med sin journalføring af behandlingen af den 16. marts 2005.

Nævnets afgørelse af 4. klagepunkt

Reservelæge F har ikke overtrådt lægelovens § 13, stk. 2, ved sin journalføring den 17. marts 2005 af behandlingen af på medicinsk afdeling, .

Begrundelse

Nævnet skal bemærke, at det fremgår af journalen den 4. marts 2005, at der var udtømt 1 L strågul og klar væske fra drænet.

Det fremgår af journalen den 6. marts 2005, at der var blevet udtømt 50 ml, samt 25 ml væske fra drænet i de sidste 2 døgn.

Det fremgår af journalen den 17. marts 2005, at havde fået lagt dræn i starten af marts 2005, og at der var blevet udtømt 75 ml væske herfra.

Det fremgår af klagen, at der blev udtømt 1075 ml væske fra drænet.

Det er nævnets opfattelse, at journalnotatet den 17. marts 2005 ikke er forkert, idet den sidst førte optegnelse i journalen den 6. marts 2005 angav, at der var udtømt 75 ml væske fra drænet.

Det er nævnets vurdering, at idet reservelæge F kun opsummerede det tidligere forløb i forbindelse med, at der igen var gendannet væske i højre lunge, havde det ikke betydning for den efterfølgende behandling, hvorvidt reservelæge F anførte, hvor meget væske der i alt var udtaget, eller kun refererede til det sidst anførte.

Nævnet finder på denne baggrund ikke grundlag for at fastslå, at reservelæge F har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard i forbindelse med sin journalføring af behandlingen af den 17. marts 2005.