Klage over forveksling af patienter i forbindelse med svar på bilirubin blodprøvesvar

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> den 19. oktober 2006 på barselsafdelingen, <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Hændelsesforløb

fik foretaget planlagt kejsersnit på den 19. oktober 2006. Barnet, , blev på 2. dagen tiltagende gult. Sygeplejerske , barselsafdelingen, , kontrollerede derfor blodprøve for gulsot (bilirubin) på computeren og fandt at værdien var 113. Imidlertid tilhørte blodprøvesvaret en anden patient, nemlig ’s datter. og datter var patient på samme 4 sengs stue. blev udskrevet med besked på, at der skulle tages kontrol for gulsot den 24. oktober 2006, fordi virkede meget gul.

Om aftenen kontrollerede sygeplejerske de udskrevne blodprøvesvar og fandt, at ’s bilirubin var for høj. Sygeplejerske ringede til forældrene og informerede om fejlen og foranledigede, at samme aften blev indlagt til lysbehandling, som de følgende dage gennemførtes uden problemer.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At ikke fik korrekt behandling.

Det er herved anført, at mor og hendes medpatients cpr. nr. ikke blev kontrolleret i forbindelse med svar på bilirubin indholdet i blodet på deres respektive nyfødte børn. Dette betød, at fik det forkerte svar.

Nævnets afgørelse af klagen

Sygeplejerske har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1 i forbindelse med plejen af den 22. oktober 2006 på barselsafdelingen, .

Begrundelse

Det fremgår af skema fra journalen ”SECTIO CAESAREA” dateret den 19. oktober 2006, at fik foretaget planlagt kejsersnit på , da barnet lå i tværleje og derudover var et meget stort barn (foetus magnus).

Det fremgår af samme skema, at (barnets) fødselsvægt var 4340 gram og længden 54 cm.

Det fremgår af sygeplejejournalen den 21. oktober 2006, at var gul i huden (ikterisk) og at hun ikke var sløv.

Det fremgår af sygeplejejournalen den 22. oktober 2006, at bilirubin blodprøven viste 113.

Videre fremgår det af journalen samme dag, at ikke var sløv, at hun var aktiv, at der var god bevægelighed (tonus) samt god kontakt. Ligeledes er det noteret, at amningen fungerede, at der var mælk, og at vægt var 3960 gram.

Da gerne ville hjem blev hun og , ifølge sygeplejejournalen den 22. oktober 2006, udskrevet med en ambulant tid til den 24. oktober 2006, hvor bilirubin indholdet i blodet skulle måles igen.

Det fremgår endvidere af sygeplejejournalen samme dag, at sygeplejerske kl. 19 noterede, at ’s blodprøve for gulsot (bilirubin) var 424, hvorfor hun straks indkaldte ’s forældre sammen med , og hun konfererede ligeledes med børnelægerne om behandling i lys.

Det fremgår af udtalelse fra sygeplejerske , at lå på en 4 sengs stue, hvor der lå en anden mor med fornavnet . Det fremgår videre af denne udtalelse, at ikke kontrollerede fulde navn og cpr. nummer, da hun formidlede resultatet på blodprøven, taget samme dag, til ’s moder.

Nævnet kan oplyse, at der ved enhver identifikation af patienter, skal foretages kontrol af to identifikationsfaktorer, nemlig fulde navn og cpr. nummer. Det er nævnets opfattelse, at der i tilfælde, hvor der kan være risiko for forveksling, som her, hvor to af mødrene på en 4-sengs stue havde samme fornavn, burde have været udvist ekstra omhyggelighed i forhold til kontrol af navn og cpr. nummer

Patientklagenævnet har lagt vægt på, at, sygeplejerske efter at have konstateret forvekslingen af patienterne, gjorde det fornødne, idet hun straks kontaktede ’s forældre med henblik på, at blev indlagt. Ligeledes kontaktede sygeplejerske børnelægerne.

Nævnet finder herefter, at sygeplejerske , på barselsafdelingen, , handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved plejen af den 22. oktober 2006.