Klage over manglende journalføring af observationer i skadestuen

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge <****> for hendes journalføring af behandlingen af <****> den 3. marts 2007 på skadestuen, <****>, jf. autorisationsloven § 21.

Hændelsesforløb

Den 3. marts 2007 blev overfaldet med slag mod ansigtet og spark imod højre ben. Klokken 05.42 henvendte sig på skadestuen, og blev straks vurderet af reservelæge . Ved undersøgelsen fandt reservelægen, at var noget alkoholpåvirket, men at hun svarede relevant.

Det fremgår videre, at reservelæge fandt, at højre side af munden var noget hævet både svarende til over- og underlæbe, og at der var slået en flig af en af tænderne i overmunden. Desuden blev knæ og skinneben fundet med hævelse og rødme. Der var ikke mistanke om brud eller anden alvorlig skade. På begge fødder fandtes små hudafskrabninger ved tæerne. Det fremgår videre, at ikke præcis var i stand til at forklare, om det var skade fra en person.

Senere samme morgen henvendte sig igen til reservelægen, da hun var vred og utilfreds med reservelæge s vurdering af hendes tilstand og hendes skade, især skaden over tæerne.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At der ikke blev foretaget en korrekt journalføring i forbindelse med behandling på skadestuen, , den 3. marts 2007.

Det er herved anført, at lægen i journalen har skrevet, at var en del alkoholpåvirket og ikke præcist kunne forklare, om det var gerningsmanden, der havde påført hende skade på fødderne, hvilket hun under tilsynet fra lægen havde svaret nej til. Det er videre anført, at lægen har noteret i journalen, at hendes læbe var flækket i højre side, men at det var i venstre side. Endelig er det anført, at hun bad lægen om at få fejlene rettet, men at lægen afviste det med henvisning til, at hun havde skrevet, hvad havde sagt.

Nævnets afgørelse af klagen

Reservelæge har ikke overtrådt autorisationslovens § 21 ved sin journalføring af behandlingen af den 3. marts 2007 på skadestuen, . Nævnt finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om reservelægen ved sin objektive undersøgelse havde uddybet, på hvilket grundlag bedømmelsen alkoholpåvirket var fremkommet.

Begrundelse

Patientklagenævnet kan oplyse, at det fremgår af § 11, stk. 2, i bekendtgørelse nr. 846 af 13. oktober 2003 om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser (journalføring), at såfremt det er nødvendigt at korrigere eller tilføje i journalen, skal det ske på en sådan måde, at den oprindelige tekst bevares, og det skal tydeligt fremgå, hvem der har foretaget rettelsen eller tilføjelsen og hvornår. Ved ”nødvendigt” forstås i denne sammenhæng, at korrektionen skal have væsentlig betydning for en aktuel eller umiddelbart forestående behandling, og det forudsættes således, at lægen finder det godtgjort at de nye oplysninger er korrekte, og at de har nævnte væsentlige betydning.

Nævnet kan videre oplyse, at lægen dog vil være forpligtet til at rette visse objektive fejl i journalen, såsom fejlagtige oplysninger vedrørende navn, alder, fødselsdata m.v. Hvor patienten ønsker journalen korrigeret for andre ikke aktuelle, væsentlige oplysninger, kan lægen selvfølgelig også indvilge i at rette sådanne oplysninger, men han er, bl.a. af praktiske grunde, ikke forpligtet hertil. Da patienten imidlertid kan have en rimelig interesse og forventning om, at hans afvigende opfattelse af journalen tilgår denne, bør det normalt ikke afvises, at patientens skriftlige redegørelse for sådanne afvigelser kan vedlægges og indgå i journalen som patientens personlige opfattelse.

Det fremgår af journalen den 3. marts 2007, at reservelæge tilså , og at hun fandt, at var noget alkoholpåvirket, men at hun svarede relevant.

Det fremgår endvidere af journalen den 3. marts 2007, at reservelæge fandt, at højre side af munden var noget hævet både svarende til over- og underlæbe, og at der var slået en flig af en af tænderne i overmunden. Desuden blev knæ og skinneben fundet med hævelse og rødme. Der var ikke mistanke om brud eller anden alvorlig skade. På begge fødder fandtes små hudafskrabninger ved tæerne. Det fremgår videre, at ikke præcis var i stand til at forklare, om det var skade fra en person.

Det fremgår endvidere af journalen, at herefter blev tilbudt 1 g Panodil og kolde pakninger til benet. Samtidig blev det tilrådet, at hun kontaktede tandlæge med henblik på tandreparation. Endvidere fremgår det, at var informeret og indforstået med det noterede.

Ifølge journalen senere den 3. marts kl. 07.30 henvendte sig igen, da hun var vred og utilfreds med reservelæge s vurdering af hendes tilstand og hendes skade, især skaden over tæerne.

Patientklagenævnet kan oplyse, at det fremgår af § 4, i bekendtgørelse nr. 846 af 13. oktober 2003 om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser (journalføring), at pligten til at føre ordnede optegnelser (journaler) påhviler enhver læge, der som led i sin virksomhed foretager undersøgelse og behandling mv. af patienter.

Det fremgår videre af bekendtgørelsens § 9, at journalen blandt andet skal indeholde oplysninger om årsagen til patientkontakten, beskrivelse af patientens tilstand, oplysninger om patientens sygehistorie og oplysninger om aktuel behandling.

Nævnet kan oplyse, at oplysninger beskrevet i en skadejournal bygger dels på de anamnesiske oplysninger, der foreligger på undersøgelsestidspunktet, og dels de objektive fund, der findes ved undersøgelsen. Det kan derfor godt være tilfældet, at de i journalen beskrevne oplysninger senere viser sig at være forkerte, men det ændrer ikke på det faktum, at journalens oplysninger bygger på de ved undersøgelsen foreliggende oplysninger.

Det fremgår endvidere af klagen, at der klages over, at det i journalen er anført, at der var tilskadekomst af højre side af over- og underlæbe, men at det var venstre side.

Det fremgår af reservelæge s udtalelse, at det ikke i forbindelse med s klage over journalen kom frem, at der var tale om en fejl vedrørende højre/venstre, og at det er hendes opfattelse, at der så har været tale om en dikteringsfejl fra hendes side.

Nævnet har på det foreliggende grundlag ikke mulighed for yderligere at få oplyst, hvorvidt der var tale om en skade på henholdsvis højre eller venstre side. Nævnet har derfor ikke mulighed for, at tage yderligere stilling til dette.


På baggrund af ovenstående finder nævnet, at reservelæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af den 3. marts 2007 på skadestuen, . Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om reservelægen ved sin objektive undersøgelse havde uddybet, på hvilket grundlag bedømmelsen alkoholpåvirket var fremkommet.