Klage over manglende retningslinjer for journalføring i stråleterapien

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere ledende sygeplejerske <****> for hendes behandling af <****> den 2. marts 2007 på onkologisk afdeling, Sygehus X, jf. autorisationsloven § 17.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere læge <****> for hans behandling af <****> den 3. marts 2007 ved telefonkonsultation, jf. autorisationsloven § 17.

Hændelsesforløb

var en 40-årig kvinde, der den 21. juli 2006 fik fjernet højre bryst og lymfeknuder i højre armhule for brystkræft.

fik efterfølgende kemoterapi og fra den 19. januar 2007 strålebehandling på onkologisk afdeling, Sygehus X.

Strålebehandlingen sluttede den 21. februar 2007.

Den 2. marts 2007 blev set af strålesygeplejerske i Sygehus X. Ifølge klagen kontaktede hun onkologisk afdeling fordi hun havde mange smerter i det bestrålede bryst, hvor der var et stort væskende og ildelugtende sår. Samtidig følte hun sig alment utilpas.

Den 3. marts 2007 kontaktede lægevagten og talte med vagtlæge , der i journalen noterede, at hun havde 40,4 i feber, muskelsmerter og var træt. Vagtlægen mente, at der kunne være tale om en virusinfektion, og han anbefalede hende at henvende sig igen ved forværring.

Ifølge udtalelse fra vagtlæge blev han ikke klar over, at havde et væskende sår.

Den 7. marts 2007 var til sårkontrol hos en læge i onkologisk ambulatorium, Sygehus X. Hun anførte, at hun havde haft 41 grader i feber og havde svamp i skridtet og i munden, som hun var i behandling for. Ved undersøgelsen fandtes svarende til højre bryst en stor død (nekrotisk) sårskorpe med hvidlig materie omkring. Der blev podet herfra.

Dyrkningssvaret indløb den 8. marts 2007 og viste kraftig vækst af stafylokokker (staphylococcus aureus). Lægen aftalte, at kl. 12.30 samme dag blev indlagt på onkologisk afdeling, Sygehus Y, med henblik på fjernelse af sårskorpen.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At ikke modtog en korrekt behandling den 2. marts 2007 i Sygehus X, da hun henvendte sig med et brandsår efter strålebehandling.

2. At ikke modtog en korrekt behandling den 3. marts 2007 af visiterende vagtlæge, da hun henvendte sig med brandsår efter strålebehandling.

Det er herved anført, at såret var væskende, sort og ildelugtende, samt at hun havde høj feber og kastede op, men at der ikke blev reageret relevant på hendes henvendelser. har videre anført, at hun nogle dage senere blev indlagt, hvorved det blev konstateret, at der var tilkommet infektion med streptokokker og stafylokokker i såret, samt at der gik koldbrand i såret.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Ledende sygeplejerske har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 2. marts 2007 ved tilrettelæggelsen af retningslinier for journalføring og behandling gældende for onkologisk afdeling, Sygehus X.

Begrundelse

Det fremgår af klagen, at den 2. marts 2007 blev set af en sygeplejerske i Sygehus X, på grund af et sår ved venstre bryst, som var opstået efter strålebehandling. Det fremgår videre af klagen, at sygeplejersken undersøgte såret og satte et plaster på.

Af den behandlende sygeplejerskes udtalelse fremgår, at han ved undersøgelsen af såret vurderede, at der var tale om en ”normal våd reaktion” (sekretion, rødme og varme i området). Det fremgår videre, at han behandlede såret med Colifoam (hydrocortison skum) og satte Mepilix border lite på såret. Yderligere fremgår det, at sygeplejersken hverken havde journal eller sygeplejekardex til at notere behandlingen i, da disse ikke var til rådighed i stråleterapien efter afsluttet behandling i stråleterapien.

Det fremgår af s udtalelse fra den 23. november 2007, at de handlinger den behandlende sygeplejerske iværksatte i forbindelse med, at henvendte sig om et stort ildelugtende, væskende sår i det bestrålede bryst, var vanlig praksis i afdelingen i den pågældende periode. Hun blev tilset i onkologisk afdeling skønt hverken journal eller sygeplejekardex var tilgængeligt, hvorved relevante observationer og udførte handlinger ikke blev dokumenteret.

Sygeplejersken beskriver videre, at denne praksis siden blev ændret således, at patienterne blev tilbudt en tid i ambulatoriet.

Det er nævnets opfattelse, at det er en ledelsesmæssig opgave at sikre, at praksis tilrettelægges på en sådan måde, at de fornødne dokumentationsredskaber er tilgængelige for personalet.

Det er videre nævnets opfattelse, at retningslinier for observation og behandling af sår, der indebærer en praksis, hvor der ikke er mulighed for systematisk dokumentation, ikke er i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

På denne baggrund finder nævnet, at ledende sygeplejerske har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 2. marts 2007, ved udfærdigelse af retningslinier for behandling og journalføring i onkologisk afdeling, Sygehus X.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Vagtlæge har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 3. marts 2007 ved telefonkonsultation.

Begrundelse

Det fremgår af journalnotatet den 3. marts 2007 klokken 17.10, at læge s havde noteret; 40,4, muskelsmerter, træt. Obs. viralia (mulig virussygdom.) Ny kontakt ved forværring.

Af læge s udtalelse af 15. juli 2007 fremgår, at han ingen erindring har om opkaldet, og at han ikke var klar over at havde et væskende sår, som han i så fald havde visiteret til at blive undersøgt enten i konsultationen eller ved sygebesøg.

Nævnet kan oplyse, at lægevagtsordningen er telefonvisiteret, hvilket betyder at alle opkald besvares af en praktiserende læge, som ud fra sin samtale med patienten afgør, hvilken sygesikringsydelse, der skal foregå. Umiddelbart fortæller patienten ved sit opkald, hvilket sundhedsfagligt problem der ringes om, og det er herefter den visiterende læges opgave ud fra patientens oplysninger og sine supplerende spørgsmål at tilrettelægge behandlingen af patienten.

Det er nævnets opfattelse, at et væskende, ildelugtende sår efter strålebehandling hos en patient, som har feber, efter normen for almindelig anerkendt faglig standard bør undersøges og vurderes ved en klinisk undersøgelse.

Det kan ikke ud fra det foreliggende afgøres om vagtlæge ved telefonhenvendelsen til lægevagten fik oplysninger om det væskende og ildelugtende sår, som beskrevet i s klagebrev.

Det er nævnets vurdering, at vagtlæge ved sin udspørgen burde have adspurgt, om der kunne være andre årsager end den mistænkte virusinfektion som forklaring på patientens høje feber.

På denne baggrund finder nævnet, at læge har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af .