Klage over manglende datering af journalnotat

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere øjenlæge <****> for hans behandling af <****> den 16. maj 2006 på <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere øjenlæge <****> for hans journalføring af behandlingen af <****> den 16. maj 2006 på <****>, jf. lægelovens § 13, stk. 2.

Hændelsesforløb

I april 2006 blev henvist til øjenafdeling med henblik på at få fjernet glaslegemet i det venstre øje. var blevet opereret for grå stær halvandet år forinden.

Den 8. maj 2006 fik fjernet glaslegemet i sit venstre øje. Operationen forløb planmæssigt. fik øjendråber og blev udskrevet til kontrol en uge og seks uger senere.

Den 16. maj 2006 blev set af speciallæge i øjenklinikken på . oplyste om, at der var nogle lysglimt ved det venstre øje. Speciallæge konkluderede, at der var tale om rolige forhold.

Den 1. juni 2006 rettede henvendelse til øjenafdelingen og klagede over tiltagende skyggefornemmelse udadtil ved venstre øje, hvilken også var til stede ved den forrige kontrol. Der var desuden tiltagende lysglimt fra øjet. En overlæge på øjenafdelingen fandt, at der var tegn på en nethindeløsning. Der blev herefter foretaget et akut indgreb.

Den 8. juni 2006 var skyggen ved det venstre øje forsvundet.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At speciallæge den 16. maj 2006 ikke udførte tilstrækkelig undersøgelse af s venstre øje på øjenafdelingen, .

2. At speciallæge den 16. maj 2006 ikke på en tilstrækkelig vis har journalført undersøgelsen af s venstre øje på øjenafdelingen, .

Det er hertil oplyst, at den 8. maj 2006 fik foretaget en operation i sit venstre øje. Efterfølgende blev hun undersøgt af speciallæge , øjenafdelingen, , den 16. maj 2006 på grund af fortsatte problemer med øjet. Ved undersøgelsen informerede speciallæge om, at det halve synsfelt manglede. Det er endvidere anført, at speciallæge udførte en mangelfuld undersøgelse, hvor han ikke foretog en grundig spaltelampeundersøgelse og heller ikke brugte pupiludvidende stof. Det er endeligt anført, at en anden overlæge på øjenafdelingen, , den 1. juni 2006 konstaterede, at havde haft nethindeløsning og at den måtte have været der hele tiden. Hun blev efterfølgende akut opereret for nethindeløsning, men hendes syn på venstre øje er i dag stort set ophævet.

Det er endvidere oplyst, at speciallæge ikke på en tilstrækkelig vis har journalført undersøgelsen af s venstre øje på øjenafdelingen, , på grund af at journalnotatet blandt andet ikke er dateret.

Nævnets afgørelse af klagepunkter

Speciallæge har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 16. maj 2006.

Speciallæge har ikke overtrådt lægelovens § 13, stk. 2 ved sin journalføring af behandlingen af den 16. maj 2006. Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om journalnotatet havde været dateret.

Begrundelse

Ifølge journalen den 27. april 2006 var blevet henvist til øjenafdeling med henblik på at få fjernet glaslegemet i det venstre øje. havde været meget generet af sløret syn og synsnedsættelse efter at være blevet opereret for grå stær halvandet år forinden. blev orienteret om operationen og de risici, der var forbundet hermed, herunder at der kunne indtræde nethindeløsning og infektion samt fortsat nedsat syn. accepterede, at blive opereret. Synet på højre øje var normalt.

Det fremgår af journalen den 8. maj 2006, at blev opereret på øjenafdeling og at glaslegemet blev fjernet. Operationen forløb planmæssigt.

Det fremgår ligeledes af journalen den 9. maj 2006, at var velbefindende og at hun ikke havde nogen smerter efter operationen. Der var nedsat syn på det venstre øje og lidt rødme ved øjet samt en mindre blødning. Hornhinden var klar og forholdene omkring øjnene blev vurderet som værende fine efter operationen. blev udskrevet til en kontrol efter en uge samt efter seks uger. fik øjendråber med blandt andet pupiludvidende dråber Atropin, der skulle dryppes to gange dagligt, samt præparatet Spersadex, der skulle bruges tre gange dagligt.

Det er noteret i journalen den 16. maj, at blev set af speciallæge i øjenklinikken på . oplyste om, at der var nogle lysglimt ved det venstre øje. Speciallæge så igennem øjet med den udvidede pupil, fordi havde anvendt Atropin øjendråber. Speciallæge brugte såkaldt spaltelampe, og han fandt normale forhold i øjet samt at nethinden lå på plads. Speciallæge konkluderede, at der var tale om rolige forhold.

Ifølge journalen den 1. juni 2006 rettede henvendelse til øjenafdelingen og klagede over tiltagende skyggefornemmelse udadtil ved venstre øje. oplyste, at denne skygge også var til stede ved den forrige kontrol. Der var desuden tiltagende lysglimt fra øjet. En overlæge på øjenafdelingen fandt, at der i venstre øje nedadtil mod tindingeregionen var en defekt og at der var tegn på en nethindeløsning. Overlægen informerede om, at der var tale om en lokaliseret nethindeløsning, som kunne fryses, og der blev foretaget et akut indgreb. Indgrebet var ukompliceret.

Det fremgår af journalen den 8. juni 2006, at skyggen ved det venstre øje var forsvundet.

Det fremgår af udtalelse af , at hun dog fortsat har meget dårligt syn på det venstre øje.

Det er nævnets opfattelse, at speciallæge foretog en sufficient undersøgelse af syn, spaltelampemikroskopi af forreste del af øjet (spl) og oftalmoskopi (90 D) med udvidet pupil. Synet var uændret fra før operationen og nethinden var tilliggende. Ved undersøgelsen var pupillen udvidet, da var i behandling med pupiludvidende øjendråber (Atropin), som holder pupillen udvidet i flere døgn. Det var således ikke nødvendigt at give yderligere pupiludvidende øjendråber for at gennemføre en sufficient undersøgelse.

Patientklagenævnet kan oplyse, at lysglimt ses ved irritation af nethinden og kan være tegn på begyndende nethindeløsning.

Det er nævnets opfattelse, at det således er sandsynligt, at de beskrevne lysglimt ved undersøgelsen den 16. maj var symptomer på en begyndende nethindeløsning, som har udviklet sig i perioden fra den 16. maj til den 1. juni 2006. Nethindeløsningen har dog næppe været tilstedet ved undersøgelsen den 16. maj, da der blev foretaget en sufficient undersøgelse, som ikke gav mistanke om nethindeløsning på det pågældende tidspunkt.

Nævnet finder, at speciallæge har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 16. maj 2006 på .

Speciallæge s undersøgelse den 16. maj 2006 er journalført med et håndskrevet notat. Undersøgelsen er sufficient beskrevet, hvorimod datoen ikke er anført i journalen.

Det fremgår af udtalelse af 12. november 2007 fra speciallæge , at der normalt ville være tale om, at en af sekretærerne maskinskrev journalnotaterne samme dag. Dette kunne dog ikke lade sig gøre i den pågældende periode på grund af sekretærmangel, hvorfor lægerne i en periode var nødsaget til at foretage håndskrevne notater, hvilket ikke er rutine.

Det er nævnets opfattelse, at man, ved at sammenholde journalnotatet med øjenafdelingens registrerings/bookingssystem, vil kunne henføre notatet til den anførte undersøgelsesdato af 16. maj 2006.

Nævnet finder på den baggrund, at speciallæge har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard vedrørende sin journalføring den 16. maj 2006. Nævnet finder dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om journalnotatet havde været dateret.