Klage over vagtlæges mangelfulde journalføring

 

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere vagtlæge <****> for hans journalføring af behandlingen af <****> den 11. marts 2007 i vagtlægekonsultationen, jf. autorisationsloven § 21.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere vagtlæge <****> for hans behandling af <****> den 11. marts 2007 i vagtlægekonsultationen, jf. autorisationsloven § 17.

Hændelsesforløb

havde gennem cirka 14 dage periodevist klaget over smerter i brystet med udstråling til begge arme ved anstrengelse og fødeindtag.

Den 11. marts 2007 søgte vagtlæge på grund af fortsatte smerter i brystet med udstråling til ryg og højre arm og hjertebanken. Vagtlæge undersøgte og fandt ømme bryst- og nakkemuskler og smerter opadtil i brystkassen. En lytteundersøgelse af lungerne viste normale forhold.

Vagtlæge mistænkte, at der var tale om muskelsmerter og aftalte, at skulle kontakte egen læge med henblik på øvelser.

Senere samme dag afgik ved døden, idet genoplivningsforsøg var uden effekt. Ved retslægeligt ligsyn blev tilstanden opfattet som følge af en blodprop i hjertet. Der blev nedlagt forbud mod obduktion.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog en korrekt behandling hos vagtlægen den 11. marts 2007.

Det er herved anført, at vagtlægen afviste at indlægge med brystsmerter på grund af tidligere diagnoser om mavesyre og muskelømhed. Det er videre anført, at afgik ved døden samme dag.

Nævnets afgørelse af klagen

Vagtlæge har overtrådt autorisationslovens § 21 ved sin journalføring af hans behandling af den 11. marts 2007 i vagtlægekonsultationen.

Vagtlæge har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 11. marts 2007 i vagtlægekonsultationen.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 11. marts 2007 kl. 11.44, at igennem en uges tid havde haft smerter i brystet og havde konsulteret egen læge herfor. Egen læge havde mistænkt, at årsagen var syreoverskud i maven og behandlet medicinsk herfor (med Omeprazol), dog uden effekt.

Det fremgår videre af journalen den 11. marts 2007 kl. 11.44, at kontaktede lægevagten og angav til den visiterende læge, at hun havde smerter i brystkassen med udstråling til ryg og højre arm gennem længere tid. Endvidere havde hun svært ved at sove om natten, og hun havde hjertebanken samt blev let forpustet.

Videre fremgår det af journalen den 11. marts 2007 kl. 12.25, at vagtlæge så i lægevagtens konsultation og fandt, at hun havde smerter i brystkassen, som blev forværret i takt med vejrtrækningen. Vagtlæge foretog en lytteundersøgelse (stetoskopi) af lungerne, som viste normale forhold, og han konstaterede, at der var meget øm muskulatur.

Det fremgår af udtalelse til sagen fra vagtlæge , at han fik oplyst af , at et nyligt hjertekardiogram og blodtryk var normale. Ved den objektive undersøgelse fandt han ingen holdepunkter for en akut, truende sygdom, men fandt derimod udbredt ømhed i bryst-, nakke- og skuldermuskulatur, især i højre side. Vagtlæge anfører endvidere, at s almentilstand var upåvirket.

Det fremgår endvidere af journalen den 11. marts 2007 kl. 12.25, at vagtlæge sendte hjem med besked om at kontakte egen læge med henblik på øvelser.

Det fremgår af dødsattesten, at efter hjemkomst senere samme dag pludseligt faldt om, og at genoplivningsforsøg var uden effekt. blev erklæret død kl. 17.23. Ved retslægeligt ligsyn mente man, at døden var indtrådt som en følge af en blodprop i hjertet. Der var nedlagt forbud mod obduktion.

Patientklagenævnet kan oplyse, at en blodprop i lungen er karakteriseret ved ofte at præsentere sig ved vage vejrtrækningsproblemer uden objektive fund, ofte over en periode, indtil tilstanden pludselig kan ændre sig dramatisk, og patienten afgår ved døden i et billede af et akut kollaps. Herimod vil en blodprop i hjertet ofte give voldsomme brændende, borende brystsmerter med udstråling til venstre arm og op mod kæben.

Det er nævnets opfattelse, at det ikke med sikkerhed kan fastslås, at døde at en blodprop i hjertet.

Nævnet kan videre oplyse, at lægevagten indlægger patienter med uklare sygdomstilstande til observation, såfremt patienten frembyder objektive tegn på, at det er bydende nødvendigt at indlæggelsen foregår akut. Hvis dette ikke er tilfældet, henviser vagtlægen patienten til egen læge, som skal forestå udredningen i dagtimerne.

Det er nævnets vurdering, at vagtlæge foretog en relevant behandling af , idet han ikke ved undersøgelsen af hende fandt objektive tegn på, at der skulle iværksættes en akut indlæggelse.

Nævnet finder herefter, at vagtlæge ikke handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 11. marts 2007 i vagtlægekonsultationen.

Patientklagenævnet kan oplyse, at det fremgår af Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 1373 af 12. december 2006, at der for hver patient skal oprettes én patientjournal, der blandt andet skal indeholde følgende oplysninger i forbindelse med konkrete patientkontakter, hvis de er relevante og nødvendige: Beskrivelse af patientens sygehistorie og nuværende tilstand samt observationer og undersøgelser og resultatet heraf.

Det fremgår ikke af journalen den 11. marts 2007, hvorledes vagtlæge vurderede s almentilstand.

Det er nævnets opfattelse, at vagtlæge i journalen burde have anført oplysninger om s puls, blodtryk samt almentilstand.

På denne baggrund finder Patientklagenævnet, at vagtlæge har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af den 11. marts 2007 i vagtlægekonsultationen.