Klage over manglende udredning og træning af 80-årig patient.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere de sygeplejersker, der var involveret i plejen af <****> i perioden fra den 15. juni til den 3. juli 2006 på psykiatrisk afsnit, <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Da der har været mange sygeplejersker involveret i plejen af <****> meddeles dette til orientering til afdelingssygeplejerske <****>.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans behandling af <****> i perioden fra den 15. juni til den 3. juli 2006 på psykiatrisk afsnit, <****>, jf. lægelovens § 6.

Hændelsesforløb
var en svært dement 80-årig kvinde med Alzheimers sygdom, som boede på plejehjem.

blev den 15. juni 2006 indlagt akut på psykiatriske afdeling med henblik på en somatisk udredning, fordi hun havde været forpint og urolig gennem et stykke tid og på indlæggelsesdagen var konstant skrigende.

Ved indlæggelsen fandtes ydre hæmorider og ømhed af muskulaturen i s højre balde, men i øvrigt normale forhold. Der ordineredes fortsættelse med den medicin, hun plejede at tage.

Under indlæggelsen var det vanskeligt at afgøre, om ´s symptomer var fysisk eller psykisk betingede.

Den 17. juni 2006 blev behandlet for en urinvejsinfektion, idet en urinstix havde vist tegn på infektion. Dyrkning af urinen viste imidlertid ingen bakterievækst.

Den 22. juni 2006 havde øget spænding (tonus) i alle lemmer og gik usikkert. Desuden var hun utryg ved at være alene. Opsynet med var som det normalt foregår i afdelingen. Hun havde 2 kontaktpersoner, der tilså hende flere gange i timen dag og aften samt 3 gange i nattens løb.

Utrygheden forsøgtes behandlet ved at øge dosis af Oxazepam den 22. juni 2006. blev ved indlæggelsen behandlet med et lignende præparat.

Det var ikke afdelingens indtryk, at var forpint af smerter.

Den 29. juni 2006 blev det konstateret, at havde forstoppelse, som blev behandlet med afføringsmidlet Klyx.

Den ordinerede behandling med Oxazepam virkede ikke, hvorefter hun blev udtrappet. Den 3. juli 2006 blev udskrevet til plejehjem.

var løbende under indlæggelsen råbende og urolig, men hun faldt til ro, når der var mennesker omkring hende.

Klagen
Der er klaget over følgende:

1. At ikke modtog korrekt behandling.

Det er herved anført, at ikke blev korrekt somatisk udredt, hvilket hun var indlagt for. Det er videre anført, at den medicinske behandling ikke var korrekt. Det er videre anført, at hun burde have været holdt mere i gang rent motorisk på grund af Alzheimers, f.eks. med fysioterapi. Endelig er det anført, at s tilstand blev forværret under indlæggelsen.

2. At ikke modtog korrekt sygeplejemæssig behandling.

Det er herved anført, at de pårørende flere gange fandt hende alene på stuen, hvor hun var i fastlåste stillinger, som hun ikke selv kunne bringe sig ud af.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt
Overlæge har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af i perioden fra den 15. juni til den 3. juli 2006 på psykiatrisk afsnit, .

Begrundelse
Det fremgår af journalen den 15. juni 2006, at , som var dement og led af Alzheimers sygdom blev indlagt på psykiatrisk afdeling, , fordi hun var blevet tiltagende forvirret og urolig. Hun skreg og klagede over smerter ved anus.

Patientklagenævnet kan oplyse, at legemlige sygdomme hos demente patienter viser sig ved uro, angst, forvirring, råben, hallucinationer og vrangforestillinger. Undersøgelse for legemlige sygdomme er imidlertid vanskeligt hos svært demente, da de har svært ved at samarbejde om undersøgelser.

Nævnet kan endvidere oplyse, at blærebetændelse og forstoppelse er somatiske problemer, der hyppigt giver ovenstående symptomer ved svært demente patienter.

Ved indlæggelsen fremgår det af journalen, at den indlæggende læge fandt ydre hæmorider men ingen sårudvikling eller revner (fissurer). klagede desuden over smerter i højre balleregion og anus. Smerterne strålede ned i højre ben. Ved indlæggelsen var hun i behandling med antidepressiv medicin (Citadur, Mirtazapin) samt et antipsykosemiddel (Risperdal), beroligende middel (Alopam), smertestillende medicin (Kodein og Pamol), B12 vitamin-indsprøjtninger samt et afføringsmiddel. Der ordineredes fortsættelse med den medicin, plejede at tage, ligesom der blev ordineret blodprøver.

Den 16. juni 2006 fremgår det af journalen, at havde været præget af smerter i mange måneder, og at det havde påvirket hendes gangfunktion. Hun havde ikke aktuelle smerteklager ved undersøgelsen den pågældende dag, men hun rykkede sig lidt ved tryk i bælteregionen og langs med ischiasnerven. Der blev bestilt reumatologisk tilsyn til , fordi hendes smerter havde stået på i lang tid. Det blev i journalen noteret, at det muligvis drejede sig om en kortvarig indlæggelse.

En urinstix af s urin viste, ifølge journalen den 17. juni 2006, tegn på urinvejsinfektion, idet der fandtes positiv test for blod, leukocytter og nitrater. blev derfor sat i behandling med antibiotika for urinvejsinfektion i 3 dage.

Det er nævnets vurdering, at det var relevant at ordinere behandling for urinvejsinfektion, idet urinstixen viste tegn på infektion.

Den 20. juni 2006 fremgår det af journalen, at blev undersøgt af overlæge . Det fremgår, at den hidtidige behandling med Zyprexa, Risperdal og det angstdæmpende middel Oxazepam ikke havde haft en effekt på s tilstand, men overlæge ønskede at forsøge en større dosis Oxazepam, idet den hidtidige dosis havde været meget lille.

Det fremgår endvidere af journalen, at det var blevet observeret, at var utryg, når hun var alene, og at hun ikke skreg, når der var nogen hos hende. Såfremt den øgede dosis Oxazepam ikke havde en effekt på hendes utryghed, noterede overlæge i journalen, at der var tale om en plejeopgave.

Den 20. juni 2006 fik taget en urinprøve, som blev sendt til dyrkning.

Den 22. juni 2006 fremgår det af det mikrobiologiske svar, at der ikke var bakterievækst.

Det er nævnets vurdering, at den negative vækst af bakterier kunne skyldes, at var blevet sat i antibiotisk behandling den 17. juni 2006.

Den 22. juni 2006 fremgår det af journalen, at overlæge havde en samtale med . mente ikke, at hun havde smerter, og det var ikke afdelingens personales indtryk, at hun havde smerter. Overlæge prøvede at bevæge hendes arme, og ben samt halsen, og der var ikke noget, der tydede på en smertereaktion. På baggrund af dette valgte overlæge at afstå fra et reumatologisk tilsyn.

Det fremgår endvidere af journalen den 22. juni 2006, at havde øget muskelspænding i arme og ben, og at hun gik noget usikkert.

Det fremgår af udtalelsen fra overlæge , at stivhed i kroppen og usikker gang kunne være mulige bivirkninger af den medicin, der var blevet ordineret til inden indlæggelsen.

Det fremgår endvidere af udtalelsen, at medicinen dog ikke blev fjernet under indlæggelsen, da det generelt er vanskeligt at indstillede den psykofarmakologiske behandling hos en patient med demens, og at det normalt er en langtidsopgave. Der vil derfor være en risiko for at komplicere forløbet ved at reducere den givne behandling under en relativ kortvarig indlæggelse.

Patientklagenævnet kan oplyse, at der ved fremskreden Altzheimers sygdom kan ses stivhed i muskulaturen, og at behandling med Risperdal også kan forværre denne stivhed.

Det fremgår endvidere af journalen den 22. juni 2006, at godt ville indrømme, at hun kunne være nervøs, ligesom det fremgår, at hun råbte, når hun var alene. Overlæge øgede dosis Oxazepam og anbefalede at give hende lydbånd med musik eller video af historier frem for yderligere medikamentel behandling, som han vurderede kun havde begrænset effekt.

Patientklagenævnet kan oplyse, at Oxazepam anvendes i mindre doser til behandling af angst hos demente patienter. Præparatet har imidlertid sløvende og usikker gangfunktion som bivirkninger.

Det er nævnets opfattelse, at Oxazepam er det mest velegnede benzodiazepin til demente patienter, idet medicinen har en ret kort virkningstid i kroppen. Idet både effekt og bivirkninger indtræder hurtigt, er det endvidere en behandling, som efter nævnets opfattelse kan forsøges under en indlæggelse af kortere varighed.

Idet var tydeligt forpint af sin tilstand, er det Patientklagenævnets vurdering, at det var relevant, at der blev forsøgt dosisøgning af Oxazepam.

Den 23. juni 2006 fremgår det af journalen, at s iltning af blodet var 95 %.

Den 29. juni 2006 fremgår det af journalen, at havde beklaget sig i forbindelse med afføring, og at afføringen var hård og svær at komme af med. Overlæge vurderede, at det muligvis kunne være på grund af den antipsykotiske og smertestillende behandling, ligesom det kunne være hæmoriderne, der generede hende. Han ordinerede derfor behandling med afføringsmidlet Klyx efter behov.

Det fremgår endvidere af journalen den 29. juni 2006, at overlæge havde en samtale med s familie. Familien gav udtryk for, at de var utilfredse med, at hun blev behandlet med så store doser Oxazepam, idet det sederede hende, og familien ønskede hende udtrappet af medicinen, hvilket blev aftalt.

Det er Patientklagenævnets vurdering, at det var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard at nedtrappe behandlingen, da det også fra familiens side blev vurderet, at bivirkningerne var for udtalte i forhold til den beroligende effekt.

Familien stillede ifølge journalen den 29. juni 2006 også spørgsmål vedrørende ordinering af Remeron frem for Mirtazapin, som tidligere have fået. Overlæge oplyste, at det var fordi afdelingen ikke havde Mirtazapin i 15 mg dosis, som skulle have om eftermiddagen.

Patientklagenævnet kan oplyse, at det virksomme stof i Remeron er det samme som i Mirtazapin.

Det fremgår endvidere af journalen, at overlæge forklarede, at det var en plejeopgave at forhindre s råben, idet det altid var, når der ikke var nogen hos hende.

Den 3. juli 2006 fremgår det af journalen, at havde virket mere urolig de seneste dage, at hun havde en puls på 90, hånd- og pandesved, og at hun rystede på hænderne. På mistanke om, at der kunne være et abstinensaspekt i forhold til hurtig udtrapning af Oxazepam, ordinerede overlæge behandling med dette i en uge.

Patientklagenævnet kan oplyse, at det ofte er særdeles vanskeligt at bedømme, hvorvidt en dement patient har smerter på grund af for eksempel slidgigt eller lignende, og at man ofte er nødt til at prøve at give et smertestillende præparat efter behov for at iagttage, om det har en virkning.

Det er nævnets vurdering, at ordinering af smertestillende midler ved behov på denne baggrund var relevant.

Det er Patientklagenævnets opfattelse, at i løbet af indlæggelsen blev undersøgt med relevante blodprøver og iltning af blodet, og at disse undersøgelser viste normale forhold.

Det er endvidere nævnets opfattelse, at det var relevant, at overlæge ordinerede behandling med Klyx, da viste tegn på forstoppelse.

Samlet set er det således nævnets vurdering, at fik en relevant somatisk undersøgelse i løbet af indlæggelsen.

For så vidt angår den psykiatriske behandling, kan nævne oplyse, at en medicinsk behandling af uro, angst, hallucinationer og vrangforestillinger er en særdeles vanskelig opgave hos demente patienter.

Det er nævnets vurdering, at den igangværende psykiatriske behandling, som fortsatte under indlæggelsen var relevant, og at det således var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, at overlæge s besluttede ikke at ændre på den igangværende behandling med Risperdal i løbet af den kortvarige indlæggelse.

Det fremgår af klagen, at s tilstand under indlæggelsen blev forværret, og at hun blev mere og mere immobil, hvilket bevirkede, at hun efter indlæggelsen ikke var i stand til at gå eller stå.

Det fremgår af overlæge s udtalelse til sagen, at det ikke blev gjort tilstrækkeligt klart for ham, at var blevet mere immobil under indlæggelsen. Det fremgår endvidere af udtalelsen, at der på grund af den formodede kortvarige indlæggelse ikke blev ordineret fysioterapi til hende.

Patientklagenævnet kan oplyse, at det ikke er almindeligt, at demente patienter, der er indlagt på hospital, tilbydes fysioterapi med henblik på at vedligeholde deres motoriske færdigheder.

Det er nævnets opfattelse, at den tiltagende immobilitet kunne være forårsaget af Alzherimers sygdom eller af bivirkninger til Risperdal eller Oxazepam.

I den forbindelse kan nævnet oplyse, at såfremt immobiliteten skyldtes sedation i forbindelse med behandlingen med Oxazepam, vil mobiliteten blive bedre efter ophør af behandling dermed.

Det er samlet set nævnets opfattelse, at der kan være flere årsager til den tiltagende immobilitet, og at dette således ikke er udtryk for, at overlæge har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af .

Nævnet finder på baggrund af ovenstående, at overlæge samlet set har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling i perioden fra den 15. juni til den 3. juli 2006.

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt
De sygeplejersker, der var involveret i behandlingen af i perioden fra den 15. juni til den 3. juli 2003 på psykiatrisk afsnit, , har overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Da der har været mange sygeplejersker involveret i plejen af meddeles dette til orientering til afdelingssygeplejerske .

Begrundelse
Det fremgår af sygeplejejournalen den 15. juni 2006, at var svært dement og havde ingen koncentrationsevne. Det er endvidere anført, at hendes skrig ansås som tegn på angst. Hendes mand oplyste ved ankomsten til sygehuset, at han gerne ville være med og støtte op omkring hende, da han mente, at hun blev roligere deraf. Det fremgår desuden, at hun brugte hoftebeskyttelse.

Det fremgår endvidere, at gik omkring på stuen, og da hun gik ind i et hjørne, kunne hun ikke selv komme videre, men skulle hjælpes.

Den 16. juni 2006 fremgår det af sygeplejejournalen, at havde været råbende ind imellem og var blevet fulgt på sin egen stue på grund af råberi.

Den 17. juni 2006 fremgår det af journalen, at var på vej ind på en anden stue råbende, hvorefter hun blev hjulpet ind på sin egen stue, hvor hun var opkørt. Det fremgår senere af journalen, at hun var råbende, og at hun blev fulgt på stuen.

Den 18. juni 2006 fremgår det af journalen, at sad i dagligstuen og skreg nogle enkelte gange, fordi hun havde ondt i anus. Det fremgår endvidere, at hun gik i stå i hjørnerne på sin egen stue, og at der blev sat stole, så hun ikke kunne komme ind i hjørnerne.

Den 19. juni 2006 fremgår det af journalen, at havde været i dagligstuen og en tur i haven og faldt lidt til ro ved dette. Efterfølgende var hun på sin egen stue, da hun sad og råbte og forstyrrede de andre patienter. Efter hun var kommet i seng, fandt en sygeplejerske hende siddende højtråbende på sengen på sin stue. kunne beroliges ved samtale og lægges i seng.

Den 20. juni 2006 fremgår det også af sygeplejejournalen, at kunne beroliges ved kontakt. Det fremgår endvidere andetsteds i sygeplejejournalen den 20. juni 2006, at hun ikke skreg, når hun var sammen med personale, og at en mulig løsning kunne være en fast vagt/et ekstra personalemedlem, der kunne være omring hende.

Den 21. juni 2006 er det igen noteret i sygeplejejournalen, at kunne beroliges og var stille, når der var personale ved siden af hende.

Den 22. juni 2006 fremgår det af sygeplejejournalen, at s højre hånds ringe- og lillefinger var forslået og hævet.

Den 22. juni 2006 fremgår det endvidere af sygeplejejournalen, at s datter fandt hende siddende i en stol på sin stue. Det fremgår også den 23. og 24. juni 2006, at sad i en stol i løbet af dagen.

Den. 24. juni 2006 er det noteret i sygeplejejournalen, at havde brug for tæt personalekontakt for at føle sig tryg.

Den 25. juni 2006 fremgår det af sygeplejejournalen, at under morgenmaden blev så grim i sproget, at sygeplejersken måtte forlade stuen.

Det fremgår af s udtalelse til sagen, at opsynet med havde været, som det normalt foregår på afdelingen. Hun havde haft tilknyttet 2 faste kontaktpersoner, der tilså hende flere gange hver time om dagen og aftenen, og hun var blevet tilset 3 gange i løbet af natten.

Det fremgår endvidere af afdelingssygeplejerskens udtalelse til sagen, at der ikke fandtes nogen forklaring på familiens opfattelse af, at der skulle være øgning af blå mærker eller forslået hånd.

Det fremgår imidlertid af journalen den 22. juni 2006, at s hånd var forslået.

Patientklagenævnet kan oplyse, at det er almindelig anerkendt, at ældre mennesker med demenssygdommen Alzheimers har svært ved at forstå de indtryk, de får fra omgivelserne og sig selv. Nævnet kan endvidere oplyse, at symptomerne fra en urinvejsinfektion ofte er årsag til konfusionstilstand/forvirringstilstand, der kan forveksles med en psykotisk tilstand.

Nævnet kan endvidere oplyse, at de signaler kroppen sender i forbindelse med ubehaget ved at være forstoppet m.m. på samme måde som en urinvejsinfektion kan bidrage til en konfusionstilstand, ligesom smerter, som en dement hjerne ikke kan tyde og forstå, kan give risiko for konfusion hos patienten.

Det er således nævnets opfattelse, at der i s tilfælde var mange mulige kilder til, at hun kunne blive konfus, hallucineret og angst med det til følge, at hun råbte.

Idet der flere gange i sygeplejejournalen er noteret, at havde brug for tæt personlig kontakt for at føle sig tryg, er det nævnets opfattelse, at der burde have været iværksat en miljøterapeutisk indsats præget af beskyttelse og tryghed.

Det er nævnets vurdering, at sygeplejen således burde have været tilrettelagt i et samarbejde med familien (som var meget tilstede i afsnittet), og at der burde have været lavet en plan for opsynet og samværet med . På denne måde kunne hun være blevet forskånet for en del af at angsten og konfusionen.

Det er endvidere nævnets vurdering, at der blev udvist lille forståelse og empati for s situation som dement, idet personalets reaktion på hendes adfærd var at bringe hende på stuen overladt til sig selv, eller at forlade stuen på grund af hendes sprog.

Samlet set er det nævnets vurdering, at sygeplejerskerne ikke brugte deres basale vide om somatiske tilstandes indvirkning på demente mennesker, og at de udviste manglende indsigt og viden om demens samt forståelse og empati for s tilstand.

Nævnet har noteret sig, at det fremgår af journalen, at der i den pågældende periode har været mindst 14 forskellige sundhedspersoner involveret i plejen af .

Nævnet finder på baggrund af ovenstående, at de sygeplejersker, der har været involveret i plejen af i perioden fra den 15. juni til den 3. juli 2006 har handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard.