Klage over anlæggelse af forkert kateter på multihandicappet patient

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere vagtlæge <****> for hans behandling af <****> den 5. november 2007 i hjemmet, jf. autorisationslovens § 17.

Hændelsesforløb

Den 5. november 2007 tilkaldte et bosted en vagtlæge til , der er multihandicappet, da hendes urinkateter ikke fungerede.

Efterfølgende fik besøg af vagtlæge . Han anlagde et almindeligt urinrørskateter, som dog blev fjernet igen, da han efterfølgende blev oplyst om, at skulle have et kateter, der går direkte igennem maveskindet ind i urinblæren (topkateter). Læge bemærkede ikke, at anvendte topkateter.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog en korrekt behandling af den vagtlæge, der behandlede hende den 5. november 2007.

Det er hertil oplyst, at vagtlægen var blevet tilkaldt, da skulle have skiftet kateter. Det er hertil anført, at den pågældende vagtlæge lagde et almindeligt kateter i stedet for et topkateter.

Nævnets afgørelse af klagen

Vagtlæge har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 5. november 2007 i hjemmet.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 5. november 2007, at der i besøgsbestillingsnotatet er anført, at havde et kateter, som ikke fungerede. Hun var desuden multihandicappet. Der var ikke katetre i huset.

Videre fremgår det af journalen, at læge noterede, at der var tale om et kommunikationsbrist. Der drejede sig om et blærekateter gennem bugvæggen (topkateter). Et sådant kørte han ikke rundt med, men det isatte topkateter fungerede alligevel, da der blot var tale om en revne i røret. Røret blev tapet til, og der blev anvendt pose som vanligt. Hjemmet skaffede selv et nyt topkateter den følgende dag og henvendte sig eventuelt til praktiserende læge vedrørende anlæggelse.

Det fremgår af læge s udtalelse til sagen, at det af visitators journalnotat ikke fremgik, at havde et topkateter og hvori funktionsfejlen bestod, ligesom det tilstedeværende personale ikke oplyste om, at det var et topkateter, som anvendte. Desuden var hendes mave tildækket af sengetøj og bleer, hvorfor han ikke kunne se topkateteret. Han anlagde med besvær et urinrørskateter under overværelse af personalet, som ikke gjorde opmærksom på, at det i stedet skulle være et topkateter. , som var multihandicappet, gjorde modstand ved anlæggelse af urinrørskateteret.

Nævnet kan oplyse, at urinblærekatetre findes i to forskellige former, det hyppigste anlægges gennem urinrøret, det andet via bugvæggen.

Det er nævnets opfattelse, at læge burde havde orienteret sig om, hvilken type blærekateter skulle have skiftet, idet det er kateteranlæggerens ansvar at anlægge den korrekte type.

På denne baggrund finder nævnet, at læge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 5. november 2007 i hjemmet.