Klage over for sen aftalt kontrol af blodfortyndende behandling.

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere læge <****> for hans behandling af <****> den 13. november 2008 i sin klinik, jf. autorisationslovens § 17.

Hændelsesforløb

var som følge af tidligere hjerteinfarkt, der var blevet kompliceret med hjerteinsufficiens og indsættelse af kunstig hjerteklap blevet sat i blodfortyndende behandling med Maravan. Denne behandling blev startet af medicinsk afdeling, . Den daglige behandling blev varetaget af ’s praktiserende . Ifølge antikoagulationsskema, var det ønskede terapeutiske INR-interval 2,5 til 3,5. Af skemaet fremgår, at INR i perioden siden april 2007 havde været svingende.

Den 23. oktober 2007 var INR-værdien 2,7. På denne baggrund blev det besluttet, at ’s fortsatte behandling skulle være Maravan tabletter á 2,5 mg, 2+2+2+2+3+3+3. Denne ordination er signeret af lægehusets sygeplejerske, som har noteret, at skulle komme til ny kontrol efter 3 uger.

Den 13. november 2007 var INR-værdien 5,9. Det var sygeplejersken, der modtog oplysning om ’s INR-værdi. I henhold til lægehusets instrukser og udtalelse af 10. september 2008 fra konfererede sygeplejersken dette fund med . ordinerede pause med Maravan i 2 dage, reduktion af medicinen svarende til 30 % reduktion pr. uge, og ny kontrol efter 4 uger.

Den 1. december 2007 kl. 20.00 blev indlagt på , medicinsk afdeling på grund af 14 dages varende tynd, mørk afføring, angiveligt uden frisk blod og opkastning. Ved indlæggelsen var stærkt medtaget, chokeret med blodtryk 70/40 og perifert kontraheret. Der blev konstateret diskret frisk blod i afføringen, men i øvrigt ingen andre tegn på blødning. Der blev startet behandling med væske, blod og ilttilskud. Blodprøve viste INR over 10, hæmatokrit 0,19. Kort efter fik hjertestop, og døde trods relevant genoplivningsforsøg.

Der blev efterfølgende afholdt retslægeligt ligsyn, hvor der blev konstateret svagt udbredte ligpletter, større mængde typisk melaena i endetarmen, et par 5-6 cm store ekkymoser på armene. Konklusionen var at dødsårsagen var nedblødning som følge af overdosering med Maravan i kombination med svær hjertesygdom. Der blev ikke foretaget obduktion.

Indberetningen

Sundhedsstyrelsen har indberettet læge s behandling af i forbindelse med at have ordineret Maravan pause i 2 dage og herefter reducere dosis med ca. 30 % samt ny INR kontrol efter 4 uger.

Nævnets afgørelse af indberetningen

Læge har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 13. november 2007

Begrundelse

Nævnet kan oplyse, at behandling med antikoagulationsmidlet (blodfortyndingsmidlet) Marevan generelt er behæftet med risiko for blødningskomplikationer hos op til 10% af de behandlede. Det er velkendt at ældre har forhøjet risiko for blødningskomplikationer. Endvidere er der interaktion (krydsvirkning) med en del andre lægemidler, men også med håndkøbsmidler og med en del fødevarer. Anvendelse af medikamentet medvirker til hindring af blodpropdannelse hos risiko- patienter, herunder patienter med kunstige hjerteklapper. På grund af den forøgede risiko for blødning hos ældre taler man om relativ (modsat: absolut) kontraindikation (dvs. det, der taler i mod at bruge stoffet) hos personer over 80 år. Behandlingen kontrolleres ved løbende måling af INR (International Normalized Ratio), som er en enkel blodprøve. Der angives terapeutiske intervaller (behandlingsområder) for INR-værdien, således at jo højere INR tallet er, jo højere er graden af blodfortynding.

Det er nævnets opfattelse, at der hos afdøde var indikation for behandling med Marevan. Den tjente til imødegåelse af blodproprisiko på grund af kunstig hjerteklap. Han havde været i behandling med Marevan uden komplikationer i hvert fald fra januar 2006, og hos en klapopereret patient bør man næppe stoppe antikoagulationsbehandling, da risikoen for blodprop uden behandling også i høj alder vil være overgået af risikoen for blødning ved velstyret behandling.

Det er endvidere nævnets opfattelse, at det tilstræbte behandlingsniveau, som var en INR-værdi mellem 2,5 og 3,5, findes som anbefalet fra er i overensstemmelse med sædvanlige retningslinjer.

Det fremgår af journalen den 13. november 2007, at der ved måling af INR hos fandtes en INR værdi på 5,9. reagerede herpå med pause med Marevan i 2 dage og derefter 30 % reduktion i doseringen.

Det er nævnets opfattelse, at denne behandling var relevant.

Det fremgår videre af journalen den 13. november 2007, at fastsatte en kontroldato på 4 uger efter.

Det er nævnets opfattelse, at burde have sikret, at INR- værdien var på vej ned på et langt tidligere tidspunkt. Der burde således være ført kontrol efter nogle få dage og allersenest efter de 7-8 dage, det varer inden behandlingen med Marevan er i stabilt niveau.

På denne baggrund finder nævnet, at læge ved sin behandling af ikke har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.