Indberetning fra sundhedsstyrelsen vedrørende gravid kvinde der mærkede mindre liv ved termin.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans behandling af <****> den 19. oktober 2005, på gynækologisk/obstetrisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge <****> for hans journalføring af behandlingen af <****> den 19. oktober 2005, på gynækologisk/obstetrisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 13, stk. 2.

Hændelsesforløb

var gravid med termin den 10. oktober 2005. I 20. graviditetsuge blev der påvist en cyste ved livmoderhalskanalen, men det blev senere skønnet, at denne cyste ikke ville påvirke fødslen.

Den 19. oktober 2005, i uge 41+2 dage, henvendte sig i svangreambulatoriet, henvist af en jordemoder, idet hun havde følt mindre liv den pågældende dag og den foregående dag.

Der blev foretaget en ultralydsundersøgelse, samt foretaget måling af fostervandsmængden. Endvidere blev der kørt CTG (elektronisk overvågning af fosterets hjertelyd). Der blev ligeledes foretaget måling af blodgennemstrømningen af navlesnorens pulsåre. Overlæge konkluderede, at CTG’en var normal, og at med baggrund i resultatet af de foretagne undersøgelser kunne gå hjem, idet hun blot skulle henvende sig ved fulde 42 uger, idet svangerskabet da var overbåret.

henvendte sig den 23. oktober 2005 om natten på grund af veer. Der kunne ikke findes hjertelyd ved ultralydsundersøgelse, og fødte samme eftermiddag en dødfødt pige.

Indberetning

Sundhedsstyrelsen har ved brev af 19. februar 2008 indberettet overlæge s behandling og journalføring af behandlingen af den 19. oktober 2005 på gynækologisk/obstetrisk afdeling, .

Nævnets afgørelse af Sundhedsstyrelsens indberetning

Overlæge har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 19. oktober 2005, på gynækologisk/obstetrisk afdeling, .

Overlæge har ikke overtrådt lægelovens 13, stk. 2, for sin journalføring af behandlingen af den 19. oktober 2005, på gynækologisk/obstetrisk afdeling, .

Begrundelse

Det fremgår af journalen, at blev henvist fra jordemoder til svangreambulatoriet, gynækologisk-obstetrisk afdeling, den 19. oktober 2005, fordi hun havde mærket mindre liv de sidste 1-2 dage.

Det fremgår af journalen, at da var i uge 41 + 2 dage. Der blev foretaget ultralydsscanning, som viste nedsat mængde fostervand og et stille barn. Der var en skønnet fostervægt på 3500-3600 gram. Der blev - ifølge journalen - kørt en CTG, som var normal, og som blev godkendt af overlæge , der var bagvagt på afdelingen på det pågældende tidspunkt.

Det fremgår af vandrejournalen, at overlæge noterede, at CTG var normal, der var fint liv, og at skulle ses igen 5 dage senere svarende til fulde 42 uger.

Det fremgår af journalen, at henvendte sig på fødegangen den 23. oktober 2005 kl. 02.10 på grund af veer, og der kunne ikke konstateres hjertelyd, hvilket blev bekræftet ved ultralydsscanning. Samme dag fødte en dødfødt pige.

Det fremgår af obduktionsrapporten, at afgang af afføring og nedsugning i luftvejene af væske til lungerne er den sandsynlige dødsårsag.

Det fremgår af afdelingens instruks, at i tilfælde af mindre liv skal der foretages ultralydsscanning og køres CTG.

Nævnet kan oplyse, at gravide informeres om, at være opmærksomme på fosterbevægelser. Mærker den gravide mindre eller intet liv, kontakter hun fødegang eller svangreambulatorium med henblik på vurdering. Hensigten med dette er først og fremmest at erkende dårlig funktion af moderkagen (placentainsufficiens). Det er kendt fra litteraturen, at fosterbevægelser ikke er en god screeningsparameter for placentainsufficiens hos lavrisikogravide, derfor anvendes systematiske registreringer af fosterbevægelser ikke. Utilstrækkelig funktion af moderkagen kan på den anden side være vanskelig at erkende, og nedsatte fosterbevægelser kan være et af symptomerne. Derfor anbefales de gravide at henvende sig ved mindre liv. På landets fødeafdelinger køres adskillige CTG-kurver dagligt på denne indikation. Langt de fleste CTG-kurver er normale, og de fleste gravide mærker rigeligt liv, mens kurven køres, alene af den grund, at de er i ro og derfor mærker fosterbevægelserne tydeligere.

Det er nævnets opfattelse, at en normal CTG-kurve med ret stor sikkerhed betyder, at fosteret ikke har iltmangel, som kan ses ved utilstrækkelig funktion af moderkagen (placentainsufficiens), men en normal CTG-kurve kan omvendt ikke være en sikkerhed i forhold til andre patologiske tilstande, som kan opstå senere i forløbet og kan således ikke nødvendigvis udsige noget om mekoniumaspiration, som er en mulig dødsårsag for s barn. Der ville have været forandringer på CTG-kurven, hvis der samtidig var tegn på iltmangel, ellers sandsynligvis ikke.

Det er nævnets opfattelse, at undersøgelsesprogrammet og tolkning af CTG ikke var under normen for almindelig anerkendt faglig standard. Nævnet kan i den forbindelse oplyse, at ifølge de nationale retningsliner, de såkaldte Sandbjergguidelines, anbefales der at køre CTG og foretage klinisk undersøgelse med fosterskøn eller ultralydsbestemmelse af fostervægt, dersom der er tale om ”mindre liv”.

Nævnet har lagt vægt på, at ultralydsundersøgelsen af viste et foster med normale mål og normal tilvækst.

Nævnet kan oplyse, at fostervandsmængden ved ultralyd kan vurderes ved 3 forskellige metoder. Den ene metode er ikke bedre end den anden, og alle 3 metoder er behæftet med en usikkerhed. Desuden er der stor spredning på normalområdets værdier for fostervandsmængde. Man kan vurdere fostervandsmængden kvalitativt. Normal, for lille eller for stor mængde. Man kan måle den dybeste fostervandssø. Er denne under 2 cm, vurderes fostervandsmængden som for lille.

Nævnet kan endvidere oplyse, at man kan måle fosterhindevæskeindeks (amnion fluid indeks). Man måler her fostervandsmængden i de 4 kvadranter af livmoderen. Ultralydsapparatet beregner på baggrund af disse mål et tal. Normale værdier for AFI er mellem 5 og 20. De fleste ultralydsapparater beregner AFI med 1 decimal, hvilket kan give indtryk af en præcision i vurderingen, som der ikke er metodisk eller biologisk holdepunkt for. Dette er kendt viden for sundhedspersonale, der beskæftiger sig med obstetrisk ultralyd. AFI på 4,6 er således tæt på eller lig værdien svarende til nederste grænse i normalområdet.

Det fremgår af vandrejournalen, at ved ultralydsscanningen af blev der suppleret med måling af blodgennemstrømningen i navlesnorens pulsåre (flow-måling). Denne undersøgelse gøres for yderligere at vurdere moderkagefunktionen, idet flowet vil være nedsat, hvis moderkagefunktionen er påvirket. Flowmåling var i dette tilfælde normal.

Det fremgår af ultralydsjournalen, at fosteret var stille under undersøgelsen. I perioden, hvor CTG blev kørt, var fosteret livligt. Det er kendt, at fostre har soveperioder. Det er derfor almindeligt, at fostre kan have soveperioder for herefter at vise rigeligt liv. Dette mønster er normalt, ifølge nævnets opfattelse.

Det er sammenfattende nævnets opfattelse, at blev undersøgt i henhold til almindelige anerkendte faglige retningslinier den 19. oktober 2005, og at der på baggrund af de relevante foretagne undersøgelser ikke var indikation for at fremprovokere fødslen eller foretage kejsersnit, hvorfor det var fagligt acceptabelt at give tid til kontrol 4 dage senere, da graviditeten da ville være overbåren.

Nævnet finder herefter, at overlæge ikke handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 19. oktober 2005.

For så vidt angår Sundhedsstyrelsens indberetning vedrørende journalføringen af behandlingen af den 19. oktober 2005 kan nævnet oplyse, at der i henhold til lægelovens § 13, stk. 2 og Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 846 af 13. oktober 2003 er en pligt for lægen til at føre ordnede optegnelser over behandling af patienten.

Nævnet kan herudover oplyse, at en svangrejournal udfyldes i almen praksis ved første graviditetsundersøgelse. Der sendes en kopi til jordemodervæsenet og en kopi til den valgte fødeafdeling. Den sidste kopi beholder almen praktiserende læge. Vandrejournal opbevares af den gravide. Der skrives på vandrejournal ved hvert besøg hos henholdsvis praktiserende læge, jordemoder og fødeafdeling. Vandrejournalen fungerer således som kommunikationsmiddel blandt de sundhedspersoner, der er involveret i svangreomsorgen. Svangrejournalen anvendes ved visitation af den gravide. Undersøgelser foretaget i almen praksis gentages ikke rutinemæssigt på hospitalsafdeling. Lavrisikogravide ses af jordemoder og praktiserende læge og ses kun på specialafdeling, hvis der opstår komplikationer eller ved mistanke herom. Lavrisikogravide kommer på specialafdeling, hvis de tager imod tilbud om rutinescanning, men i den forbindelse ses de ikke af hospitalslæge med mindre der er lægelig indikation.

Nævnet kan videre oplyse, at der ved den første jordemoderundersøgelse optages sygehistorie (anamnese). Er der tilføjelser eller ændringer til oplysninger på svangerskabsjournal eller vandrejournal, vurderer jordemoderen, om der er grund til visitation til specialafdeling.

Når en fødende uden kendt risiko indlægges på fødeafdeling til fødsel, består journalen af svangerskabsjournalens kontinuationer og vandrejournal. Svangerskabsjournalens kontinuationer indgår således som en del af journalen på mange gynækologiske/obstetriske afdelinger.

Det fremgår af vandrejournalen, at den 19. oktober 2005 kom på gynækologisk-obstetrisk afdeling, fordi hun havde mærket mindre liv. Dette fremgår af vandrejournalen, signeret af jordemoder.

Nævnet har herudover lagt vægt på, at der findes et dateret ultralydsskema med undersøgelsesresultater i journalen. Den sygeplejerske med initialerne , som foretog ultralydsscanningen, har herudover skrevet i vandrejournalen: H for hovedstilling, fosterskøn 35-3600 gram svarende til oplysningen på ultralydsskemaet. På vandrejournalen blev der anført : CTG i.a. Fint liv. Denne oplysning er ikke direkte dateret, men sætningen står umiddelbart under notat fra jordemoder dateret 19. oktober 2005. Det fremgår af journalark benævnt CTG-beskrivelse, at der den 19. oktober 2005 var en normal CTG, signeret , som er overlæge s initialer.

Det er nævnets opfattelser, at der på gynækologisk/obstetriske afdelinger er et tæt samarbejde mellem jordemoder, læger og ultralydspersonale omkring de gravide og fødende. Dette indebærer også, at alle journalnotater ikke nødvendigvis gentages, når det er et og samme journalsystem, der anvendes af de forskellige faggrupper.

Nævnet finder herefter, at overlæge ikke handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af den 19. oktober 2005.