Klage over perforation af tyndtarm i forbindelse med sterilisation hos patient opereret for Mb. Crohn

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge A for hans behandling af <****> den 13. november 2007 i gynækologisk ambulatorium, Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 17.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge A for hans behandling af <****> den 19. november 2007 på gynækologisk afdeling, Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 17.

Hændelsesforløb

Den 13. november 2007 kom til forundersøgelse i gynækologisk ambulatorium, Sygehus 1, med henblik på sterilisationsindgreb. I forbindelse undersøgelsen af blev det oplyst, at hun i perioden 1991 til 1995 var opereret 3 gange for Crohns sygdom med fjernelse af dele af såvel tynd- som tyktarm, men at sygdommen aktuelt havde været i ro i længere tid.

Reservelægen, som undersøgte , oplyste om den særlige operationsrisiko, som Crohns sygdom kunne indebære, ligesom reservelægen oplyste, at indgrebet muligvis ikke kunne gennemføres som kikkertoperation. Reservelægen drøftede forholdene med overlæge A, som skulle foretage indgrebet, og det blev besluttet ikke at fraråde sterilisation ved operation.

Den 19. november 2007 blev indlagt på gynækologisk afdeling, Sygehus 1. Overlæge A indledte med kikkertoperation, men da det ikke lykkedes at få apparaturet ført gennem bughinden, gik overlæge A over til åben operation. Han fandt mange og svære sammenvoksninger i bughulen, hvorfor det ikke skønnedes muligt at gennemføre sterilisationen.

Den 22. november 2007 blev genindlagt på gynækologisk afdeling på grund af sivning af grøn væske gennem arret i bugvæggen. Overlæge A fandt, at der var indikation for re-operation, hvorfor blev henvist til videre udredning og behandling på kirurgisk afdeling, Sygehus 2.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog en korrekt behandling på gynækologisk afdeling, Sygehus 1, den 13. og 19. november 2007.

Det er hertil blandt andet anført, at havde ønske om sterilisation, men at der ved dette indgreb skete perforation af tyndtarmen 3 steder, uden kirurgen opdagede dette. Det er videre anført, at hun blev overflyttet til Sygehus 3 til behandling for bughulebetændelse samt anlæggelse af aflastende stomi.

Det er videre anført, at reservelæge B var forbeholden overfor sterilisationsindgrebet, fordi var Morbus Crohn patient og havde fået fjernet 2/3 dele af tyktarmen. Men overlæge A vurderede, at man godt kunne tillade indgrebet.

Nævnets afgørelse af klagen

Overlæge A har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 13. november 2007 i gynækologisk ambulatorium, Sygehus 1.

Overlæge A har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 19. november 2007 på gynækologisk afdeling, Sygehus 1.

Begrundelse

Det fremgår af journalen den 13. november 2007, at var blevet opereret for Crohns sygdom i 1991, 1993 og 1995, hvor hun havde fået fjernet lidt af tyndtarmen og totredjedele af tyktarmen. Hun havde indimellem gener på grund af "forsnævringer" på tarmen, men samlet set havde hun det godt, og Crohns sygdom havde været i en god fase gennem lang tid. Hun ernærede sig normalt med lidt kosttilskud og var i øvrigt rask. Det fremgår videre af journalen, at en reservelæge drøftede operationsrisikoen med , og at han konfererede med opererende læge A. Det blev oplyst, at der var en øget risiko for, at sterilisationen ikke kunne gennemføres ved kikkertoperation, og at der var større risiko for sammenvoksninger i bughulen, hvilket gav større risiko for tarmlæsion i forbindelse med indgrebet. Det fremgår også af journalen, at det blev vurderet, at det samlet set ikke forekom rimeligt at fraråde sterilisation, idet hun var slank, og idet der ikke var andre forhold, der talte imod operation.

Overlæge A har i sin udtalelse til sagen henvist til journalnotater af 5. juli og 13. november 2007 og har anført, at oprindelig var indstillet til abort samt sterilisation af egen læge. Efter en spontan abort ønskede hun fortsat sterilisation. Hun havde Crohns sygdom og var opereret flere gange med fjernelse af to tredjedele af tyktarmen og lidt af tyndtarmen. Hendes tilstand var i en god fase. Ved forundersøgelsen forud for sterilisationen blev hun orienteret om risiko for komplikation og eventuelt mislykket forsøg af reservelægen, som havde konfereret med overlæge A. Den samlede vurdering var, at hun kunne tilbydes indgreb.

Patientklagenævnet kan oplyse, at Morbus Crohn er en såkaldt inflammatorisk tarmsygdom, som blandt andet karakteriseres ved at kunne give mange abnorme sammenvoksninger i maven og risiko for fistler, det vil sige ikke naturlige forbindelser mellem forskellige dele af tarmen eller ikke naturlige forbindelser mellem tarm og hud.

Det er nævnets vurdering, at risikoen for operative komplikationer burde have været opvejet mod indikationen for sterilisation i betragtning af, at sterilisation er et forebyggende indgreb, for at kvinden skal beskytte sig mod graviditet, hvilket man kan gøre på mange andre måder uden at foretage operativt indgreb.

Det er videre nævnets vurdering, at der forud for beslutningen om at forsøge sterilisation med kikkert eller åben kirurgi burde have været en overvejelse af, om risikoen ved det operative indgreb stod mål med, hvad der kunne opnås ved det. Alle disse overvejelser blev udførligt gennemgået ved undersøgelsen den 13. november 2007, hvor der var oplistet risiko for åben operation, risiko for at indgrebet ikke kan gennemføres og risiko for tarmlæsion under operationen.

Det er endelig nævnets vurdering, at det ville have været i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard at havde frarådet sterilisation og at have valgt en anden præventionsmetode.

Nævnet finder på denne baggrund, at overlæge A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 13. november 2007 i gynækologisk ambulatorium, Sygehus 1.

Det fremgår af journalen den 19. november 2007, at man ved operationen startede med en kikkertundersøgelse af bughulen (laparoskopi), men at det ikke lykkedes at komme ind i bughinden (peritoneum), hvorfor man overgik til åben kirurgi (laparotomi) gennem et gammelt længdesnitsar. Man gik forsigtig ind gennem et mindre hul i bughinden og fandt tegn på svære sammenvoksninger (adhærencer) mellem tyndtarm indbyrdes og tyndtarm til bugvæg i alle retninger. Sammenvoksningerne var yderst udtalte, og man kunne ikke komme frem til kønsorganerne, og derfor opgav man. Man skønnede, at indikationen for operationen ikke kunne bære konsekvensen af, hvad der måtte komme, hvis man gik videre med operationen med risiko for tarmperforation og gensammenvoksninger.

Overlæge A har i sin udtalelse til sagen anført, at man på operationsdagen den 19. november 2007 startede med et enkelt forsøg med Veres nål, og at der var glat indføring af nålen uden de mindste problemer. Det lykkedes ikke at komme igennem den fibrøse og seje underhud, hvorefter man straks overgik til åben kirurgi gennem et gammelt længdesnitsar, hvor man brugte cirka fem cm af denne til åbning. Man åbnede bughinden meget forsigtigt, og det lykkedes at lave et cirka fire til fem cm langt snit i bughinden, og gennem snittet fandt man temmelig svære sammenvoksninger overalt mellem tarm og bugvæg. Kønsorganerne var ikke synlige, men skjult under de svære sammenvoksninger. Man vurderede derfor, at for at nå kønsorganerne og for at udføre sterilisation, var det nødvendigt at løsne alle de faste sammenvoksninger. På baggrund af dette opgav man og vurderede, at risikoen for tarmlæsion var for stor og derfor lukkedes underhuden, og der blev isat agraffer, som bruges til lukning af huden.

Det er Patientklagenævnets opfattelse, at det typisk er, når tarmene lammes efter en åben operation, at den syge tarm brister hos patienter med Morbus Crohn.

Det er videre nævnets vurdering, at da operationen var besluttet, gennemførte overlæge A denne i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard. De tre perforationer, der opstod og blev symptomgivende, opstod formentlig ikke under indgrebet men som følge af den udspiling af tarmene, der opstår, når tarmene lammes efter en åben operation.
Overlæge A havde derfor ikke mulighed for at opdage tarmlæsionerne under indgrebet.

Nævnet finder på denne baggrund, at overlæge A handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 19. november 2007 på gynækologisk afdeling, Sygehus 1.