Klage over manglende observation og for tidlig afslutning af behandlingsforløb hos blindtarmspatient

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge A for hendes behandling af <****> den 27. december 2006 på kirurgisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge B for hendes behandling af <****> den 27. og den 28. december 2006 på kirurgisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere ledende overlæge C for de retningslinier vedrørende observation af blindtarmsbetændelse, der var gældende, da <****> var indlagt på kirurgisk afdeling, <****> den 27. og 28. december 2006, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere læge D og overlæge E for deres operation af <****> den 28. december 2006 på kirurgisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere reservelæge F for hendes behandling af <****> den 29. december 2006 på kirurgisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere de sygeplejersker, der var involveret i behandlingen af <****> i perioden fra den 27. til den 29. december 2006 på kirurgisk afdeling, <****>, jf. lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere afdelingslæge G for hans behandling af <****> den 30. og den 31. december 2006 på kirurgisk afdeling, <****>, jf. lægelovens § 6.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge E for hans behandling af <****> den 1. januar 2007 på kirurgisk afdeling, <****>, jf. autorisationslovens § 17.

Hændelsesforløb

blev efter henvisning fra vagtlægen indlagt på akutafsnittet på kirurgisk afdeling, , den 27. december 2006 kl. 19.50 til undersøgelse for blindtarmsbetændelse.

Der blev givet smertestillende medicin, og man valgte at se tiden an, dog således at var fastende fra midnat i tilfælde af, at han skulle opereres næste morgen.

Næste morgen den 28. december 2006 fandt man indikation for operation. blev opereret om formiddagen ved en kikkertoperation. Ved operationen fandt man afføring i bughulen og et betændt område ved tyktarmen med mistanke om perforation af denne. Det blev vurderet mest hensigtsmæssigt at ændre operationen til en såkaldt åben operation med et snit i maven. Blindtarmen blev fjernet, og der blev lagt dræn og givet antibiotika.

blev udskrevet den 1. januar 2007. I efterforløbet tilkom siven fra operationsarret fra en defekt på cirka 1 cm, der lukkede sig uden tegn til infektion, men muligvis efterlod en lomme under huden.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1. At ikke modtog en korrekt behandling i perioden fra den 27. december 2006 til den 30. januar 2007 i forbindelse med en blindtarmsbetændelse.

Det er anført, at blev opereret for sent, og at han ikke blev tilstrækkeligt observeret efter indlæggelsen, hvilket resulterede i, at blindtarmen sprang. Videre er det anført, at ikke fik en korrekt smertestillende behandling. Endvidere er det anført, at s blære ikke blev tilstrækkeligt observeret efter operationen, selv om han havde vandladningsproblemer, hvilket medførte, at der blev udtømt to liter urin på en gang. Yderligere er det anført, at der ikke blev fulgt tilstrækkeligt op på, om operationssåret helede korrekt. Det er oplyst, at man efter den sidste kontrol stadig var i tvivl om, hvorvidt de dybereliggende lag var helet på tilfredsstillende vis. Det er klagers opfattelse, at hans kontrolforløb blev afsluttet for tidligt.

2. At afdelingens retningsliner for observation af blindtarmsbetændelse fører til, at der bliver observeret i for lang tid for blindtarmsbetændelse, før der bliver foretaget en kikkertundersøgelse.

Nævnets afgørelse af 1. klagepunkt

Reservelæge A har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 27. december 2006 på kirurgisk afdeling, .

Reservelæge B har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 27. og den 28. december 2006 på kirurgisk afdeling, .

Læge D og overlæge E har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved deres operation af den 28. december 2006 på kirurgisk afdeling, .

Reservelæge F har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 29. december 2006 på kirurgisk afdeling, .

De sygeplejersker, der var involveret i behandlingen af i perioden fra den 27. til den 29. december 2006 på kirurgisk afdeling, , har ikke overtrådt lov om sygeplejersker § 5, stk. 1.

Afdelingslæge G har ikke overtrådt lægelovens § 6 ved sin behandling af den 30. og den 31. december 2006 på kirurgisk afdeling, .

Overlæge E har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 1. januar 2007 på kirurgisk afdeling, .

Begrundelse

Det fremgår af journalen fra , at blev indlagt den 27. december 2006 kl. 19.50 på akutafsnittet på kirurgisk afdeling via vagtlægen under diagnosen blindtarmsbetændelse. Han blev ved indlæggelsen undersøgt af reservelæge A, som noterede, at dagen før indlæggelsen langsomt havde udviklet smerter, som var lokaliseret i højre side af maven. Disse smerter var konstant til stede og blev værre, når bevægede sig, særligt når han gik, løb eller skiftede stilling. havde kastet op i alt tre gange, men havde ingen kvalme. Han havde sidst spist kl. 16 og ikke haft problemer med afføringen, der var normal uden blod- eller slimtilblanding.

Ved sin objektive undersøgelse af fandt reservelæge A ifølge journalen, at han var vågen, klar og orienteret, samt varm og tør. Huden havde naturlige farver. På baggrund af måling af blodtryk (145/80), puls (60) og temperatur (37,8) vurderede reservelæge A, at ikke var akut medtaget. Reservelæge A foretog en lytteundersøgelse af s hjerte og lunger og fandt normale forhold. Ved undersøgelsen af maveregion (abdomen) var der ingen slipømhed, der var uømme nyreloger, naturlige tarmlyde, men direkte ømhed i højre siden af maven samt indirekte ømhed og perkussionsømhed. Ved en undersøgelse af endetarmen fandt reservelægen, at der var normale forhold og normal farve afføring samt intet blod eller slim på handsken.

Efter sin undersøgelse ordinerede reservelæge A ifølge journalen blodprøver, undersøgelse af urinen samt ekg, samt konkluderede, at det formentlig drejede sig om en akut blindtarmsbetændelse.

Det fremgår af reservelæge A udtalelse til sagen, at da var blød i maven og ikke peritoneal, det vil sige, at der ikke var tegn på voldsom irritation af bugvæggen/bughinden som tegn på akut operationskrævende lidelse, sammenholdt med, at han ikke virkede så medtaget og i øvrigt ikke var kredsløbsmæssigt påvirket, ordinerede hun indlæggelsesblodprøver, urinstix og ekg. Dette for at indsamle mere information om s tilstand og for at sikre, at han var klar til operation ved behov.

Det fremgår videre af reservelæge A udtalelse til sagen, at hun satte i smertestillende behandling i henhold til afdelingens instruks, hvilket vil sige 1 g Pamoltabletter ved behov max. 4 g, tabletter eller stikpiller (supp.) Diclon 50 mg ved behov max. 150 mg og ved yderligere behov morfintabletter 10 mg ved behov max. 60 mg. Disse præparater kunne administreres af sygeplejerskerne uden yderligere at konsultere lægen.

Det fremgår af supplerende udtalelse til sagen fra reservelæge A vedrørende medicinordinationer og -administration, at når patienter bliver indlagt på afdelingen, tager den indlæggende læge stilling til, hvilken medicin patienten skal have. Hvis patienten, som i dette tilfælde, har smerter, laves der ved indlæggelsen en smerteplan, det vil sige, at der ordineres smertestillende medicin med henblik på at gøre patienten smertefri. Al ordineret medicin skrives på medicinskemaet, som er det gældende dokument i forbindelse med medicin under indlæggelsen. De næste læger, som ser patienten, skal blandt andet vurdere, om der skal ske ændringer i medicineringen. Sygeplejerskerne må give patienten den medicin, som står på medicinskemaet. Anden medicin skal først ordineres af en læge.

Det fremgår videre af supplerende udtalelse fra reservelæge A, at lægen ved indlæggelsen typisk ordinerer svage smertestillende midler som Pamol og Diclon samt Morfin, der anvendes, hvis de svage smertestillende midler ikke er nok til at smertedække patienten. Valget mellem disse præparater er i høj grad lagt ud til sygeplejerskerne, ligesom de er ansvarlige for at observere patienten og sygdommens udvikling imellem de lægelige tilsyn. Ved betydende ændringer i patientens tilstand, for eksempel hvis der sker forværring af smerter i en sådan grad, at der pludselig er behov for Morfin, kontaktes de vagthavende læger.

Nævnet kan oplyse, at den instruks, som reservelæge A har omtalt i sine udtalelser, ikke er en instruks til afdelingens læger om smertebehandling, men at den beskriver hvilke medicinske præparater, der må administreres af sygeplejersker i forbindelse med en smertebehandling, og hvorledes dokumentation skal ske samt sygeplejerskens ansvar i forbindelse med den delegerede ordinationsret.

På baggrund af ovennævnte finder nævnet samlet, at reservelæge A behandlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard den 27. december 2006 på kirurgisk afdeling, .

Det fremgår af lægejournalen, at læge B tilså den 27. december 2006 kl. 21.55 med henblik på at vurdere, om han kunne have blindtarmsbetændelse. Læge B fandt, at var øm svarende til højre nedre mavehalvdel (direkte ømhed), men han var ikke øm, når læge B slap efter et vedholdende tryk (slipømhed), eller når hun trykkede steder væk fra højre nedre mavehalvdel (indirekte ømhed). Læge B fandt derudover ikke tegn til, at skulle have irritation af sin bughinde (peritonealreaktion). Lægen noterede endvidere, at temperaturen var 37,8 grader, og at var lettere akut påvirket af smerter og blussende kinder samt varm og tør. Hun noterede videre, at undersøgelser af blodet havde vist leukocytter 18,8 og CRP på 24.

Ifølge samme notat i journalen vurderede læge B, at muligvis havde blindtarmsbetændelse, men at han var relativt upåvirket. kunne derfor spise lidt og faste fra midnat. Det blev endvidere noteret, at han skulle revurderes ved forværring, feber eller senest til morgen.

Ifølge sygeplejejournalen havde drop og skulle have 1000 ml saltvand, og han skulle faste fra midnat. havde lette smerter i højre side. En uidentificeret sygeplejerske med initialerne NN samt sygeplejerske H og sygeplejerske I observerede fra den 27. december 2006 kl. 21.55 til den 28. december 2006 kl. 9.40 for smerter i maven samt tog hans temperatur, som blev målt til 37,8 og 38 grader, puls og blodtryk. Endvidere fremgår det af sygeplejejournalen, at sygeplejerskerne observerede, om havde problemer med afføring.

Det er nævnets vurdering, at alle de foretagne observationer var relevante i forbindelse med mistanke om blindtarmsbetændelse. Hertil er det nævnets vurdering, at det var relevant, at sygeplejerskerne ikke tilkaldte læge, idet læge B først skulle tilkaldes, hvis s temperatur kom over 38,5 grader.

I forbindelse med indlæggelsen ordinerede reservelæge A ifølge journalen smertebehandling i henhold til afdelingens instruks, hvilket fremgår af medicinordinationsskemaet. Det fremgår også af samme skema, at kl. 21 den 27. december 2006 fik tablet Diclon af sygeplejerske H, og at han igen fik Diclon kl. 5 af sygeplejerske I.

Det fremgår videre af sygeplejejournalen, at sygeplejersken med initialerne NN natten mellem den 27. og den 28. december 2006 på indikationen stærke smerter og manglende effekt af tablet Morfin indgav Morfin i åren (i.v.).

Nævnet skal hertil bemærke, at det er nævnets opfattelse, at der er under normen for almindelig anerkendt faglig standard, at det ikke er dokumenteret i journalen, hvorfor der på dette tidspunkt blev givet smertestillende medicin til , eller om det skete efter lægelig ordination. Nævnet har herved lagt vægt på, at der var tale om en klar ændring af den kliniske tilstand hos en akut indlagt patient, som fortsat var diagnostisk uafklaret. Men da det ikke har været muligt for nævnet at identificere denne sygeplejerske, har det heller ikke været muligt at få yderligere belyst, om der på dette tidspunkt blev tilkaldt læge til vurdering af s tilstand og om indgiften af Morfin i åren fandt sted i overensstemmelse med en lægelig ordination.

På den baggrund er det herefter nævnets opfattelse, at sygeplejerskerne gav medicin i overensstemmelse med afdelingens instruks som ordineret af reservelæge A.

Det er nævnets vurdering, at dette var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Det næste notat i lægejournalen er fra den 28. december 2006 (uden tidsangivelse), hvor læge B fandt, at smerterne hos var forværret, og at der nu både var direkte, indirekte og slipømhed. Der var endvidere lokal peritoneal reaktion. Læge B meldte til operationsgangen og ordinerede et narkosetilsyn med henblik på en kikkertundersøgelse.

Ifølge klinisk biokemisk afdeling blev der taget blodprøver den 27. december 2006 kl. 19.19. Disse viste 18,8 for leukocytter, hvor normalområde er 3,0 til 9,0, og C-reaktivt protein, CRP 24 mg/l, hvor normalværdien er mindre end 10.

Det fremgår af udtalelse til sagen fra læge B, at hun ikke erindrer, om hun blev tilkaldt akut på grund af forværring af s smerter, eller om hun kom uopfordret, men hun fandt om morgenen den 28. december 2006, at havde fået mere ondt, og at han nu viste tegn til at have blindtarmsbetændelse i form af slipømhed og direkte og indirekte ømhed. Lægen meldte til operationsgangen og ordinerede et narkosetilsyn med henblik på en kikkertundersøgelse.

På baggrund af ovennævnte finder nævnet samlet, at reservelæge B behandlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard den 27. og den 28. december 2006 på kirurgisk afdeling på .

Det fremgår af sygeplejejournalen fra operationsgangen, at operation blev påbegyndt kl. 9.40 den 28. december 2006 og afsluttet kl. 12.40.

Det fremgår af operationsbeskrivelsen af den 28. december 2006, at læge D foretog kikkertoperationen (laparoskopien) af . Det fremgår videre, at lægen ved operationen fandt afføring i bughulen (fækal peritonit) og et betændt (svært inflammeret) område ved tyktarmen (coecum) med mistanke om perforation af denne. Læge D konfererede med overlæge E, der blev tilkaldt til stuen, og det blev besluttet at konvertere til åben operation ved midtliniesnit grundet risiko for behov for at fjerne dele af tyktarmen (colonresektion). Operationen kunne dog klares ved at fjerne blindtarmen (appendektomi). Der blev skyllet, lagt dræn og givet antibiotika. Det blev endvidere noteret, at sårklemmerne (agrafferne) skulle fjernes på 10. dagen.

Det er nævnets opfattelse, at lægerne konverterede fra laparoskopi til åben kirurgi på grund af manglende overblik over operationsfeltet. Et sådant manglende overblik er netop indikation for, at der foretages konvertering for derved at sikre bedre oversigtsforhold over operationsfeltet.

På baggrund af ovennævnte finder nævnet samlet, at læge D og overlæge E behandlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved operationen den 28. december 2006 på kirurgisk afdeling, .

Det fremgår af sygeplejejournalen, at kom tilbage til afdelingen kl.16, og at drænet var tilset. Der var ingen gennemsivning, og det var ikke tømt. Kateteret blev fjernet kl. 17, og at der ikke havde været vandladning endnu.

Det fremgår af journalen, at læge F tilså på morgenstuegang den 29. december 2006, som var førstedagen efter operation for perforeret blindtarmsbetændelse. Der var anlagt dræn over leveren samt i det lille bækken på grund af svær fækal peritonit samt puslommer. Læge F noterede, at var subjektivt nogenlunde velbefindende, og at han havde tålt lidt morgenmad, men endnu ikke havde haft mave-tarmfunktion eller fri vandladning. Der var intet i sugedrænet over leveren (hepar), og der var 50 ml uklar (serosangvinøs) væske fra drænet i det lille bækken. Ved sin objektive undersøgelse fandt læge F, at var vågen, klar, varm og tør, men lidt klattet. Temperaturen var 38,9 grader. Der var intet at bemærke ved lytteundersøgelse af hjerte og lunger (stet.p. et c.: i.a.). Maven var flad og blød. Arret og drænstedet var upåfaldende. Hun ordinerede fortsat antibiotisk behandling, blodprøver samt fuldkost og mobilisering efter evne. Det blev endeligt noteret, at der dagen efter skulle tages stilling til, om drænet kunne fjernes (seponeres).

På baggrund af ovennævnte finder nævnet samlet, at reservelæge F behandlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard den 29. december 2006 på kirurgisk afdeling, .

Det fremgår af sygeplejejournalen, at sygeplejerske J den 29. december 2006 kl. 14 foretog en engangskateterisation og udtømte 2000 ml urin.

Det er nævnets opfattelse, at vandladningsproblemer i form af manglende spontan vandladning ofte opstår i det umiddelbare postoperative forløb. Tilstanden kan ses, hvis patienten har udtalte smerter, en ledsagende paralyse (lammelse) af tarmen, som følge af den tilstedeværende peritonitis (bughindebetændelse). En sådan manglende spontan vandladning kan betyde, at en nyopereret patient må engangskateteriseres en eller flere gange inden for det eller de første døgn efter operationen. Ved kateterisation kan der være risiko for at påføre patienten urinvejsinfektion, hvorfor man helst afventer spontan vandladning og forsøger at få den i gang dels med væske dels ved mobilisering af patienten.

Nævnet finder, at sygeplejerske J handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 29. december 2006 på kirurgisk afdeling, .

Afdelingslæge G tilså den 30. december 2006, og ifølge journalen fandt han, at var rimelig velbefindende, mobiliseret og havde en temperatur på 37,8 grader. Han ordinerede fortsættelse af antibiotika samt Diclon 50 mg x 3 og Ketogan 5 mg ved behov (p.n).

Den 31. december 2006 tilså afdelingslæge G igen og fandt ifølge journalen, at der ikke var nogen produktion i drænene, at var feberfri og at han ikke havde nogen mavetarmfunktion. Ved sin objektive undersøgelse fandt afdelingslægen maven blød og rimelig uøm og med rigelige tarmlyde. Afdelingslægen ordinerede plan med ophør af dræn og antibiotika.

Det er nævnets vurdering, at afdelingslæge G foretog relevante undersøgelser og vurderinger af s tilstand den 30. og den 31. december 2006.

På baggrund af ovennævnte finder nævnet samlet, at afdelingslæge G behandlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard den 30. og den 31. december 2006 på kirurgisk afdeling, .

Det fremgår af journalen den 1. januar 2007 kl. 15, at overlæge E udskrev efter en undersøgelse, hvor han fandt velbefindende, uden feber og med tarmlyde. Maven var blød og uøm. Der havde været lidt blodig siven i arret, men der var ingen tegn på infektion. Overlægen gav råd og vejledning om postoperative forholdsregler og aftalte sutur fjernelse hos egen læge efter ti dage.

Det er nævnets opfattelse, at en lille sårdefekt er en hyppig og hændelig komplikation til et åbent indgreb i bughulen, og at en sådan mindre defekt i bindevævshinden kan hele op af sig selv uden behov for fornyet operation eller fortsat indlæggelse.

På baggrund af ovennævnte finder nævnet samlet, at overlæge E behandlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard den 1. januar 2007 på kirurgisk afdeling, .

Nævnets afgørelse af 2. klagepunkt

Administrerende overlæge C har ikke overtrådt lægelovens § 6 som ansvarlig for de retningslinier vedrørende observation af blindtarmsbetændelse, der var gældende, da var indlagt på kirurgisk afdeling, , den 27. og 28. december 2006.

Begrundelse

Det fremgår af ledende overlæge Cs udtalelse til sagen, at afdelingen ikke har specifikke retningslinier for observation af blindtarmsbetændelse, idet dette indgår i den almindelige lægelige viden, som for yngre lægers vedkommende især baserer sig på kirurgisk kompendium, hvori der er klare retningslinier for observation af akut abdomen, herunder appendicitis. Det fremgår videre af udtalelsen at der jævnligt er undervisning inden for emnet akut abdomen. Det fremgår endelig af udtalelsen, at diagnosen appendicitis acuta kan være vanskelig at stille og oftest hviler på et klinisk grundlag, altså lægens bedømmelse af tilstanden.

Det er nævnets opfattelse, at der ikke kan opstilles konkrete retningslinier om udredning af akut abdomen, men at der alene kan opstilles anvisninger på, hvilke undersøgelser og anden paraklinisk dataindsamling, der kan anvendes og sammen med sygehistorien og en objektiv undersøgelse af patienten være med til at stille en endelig arbejdsdiagnose, som oftest først kan be- eller afkræftes ved en operativ procedure.

På baggrund af ovennævnte finder nævnet samlet at ledende overlæge C har handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard som ansvarlig for de retningslinier vedrørende observation af blindtarmsbetændelse, der var gældende, da var indlagt på kirurgisk afdeling på den 27. og 28. december 2006.