Klage over perforation af urinleder

Patientklagenævnet finder grundlag for at kritisere overlæge A for hans behandling af <****> den 13. december 2007 på kirurgisk afdeling, Sygehus 1 jf. autorisationslovens § 17.

Patientklagenævnet finder ikke grundlag for at kritisere overlæge B for hans behandling af <****> den 5. december 2007 på gynækologisk/obstetrisk afdeling, Sygehus 1, jf. autorisationslovens § 17.

Hændelsesforløb

Den 29. november 2007 blev set på gynækologisk/obstetrisk afdeling, Sygehus 1, idet hun havde en cyste i venstre æggestok. Blodprøver tydede ikke på noget ondartet. Trods hormonbehandling var cysten kun svundet med 1 cm til 6,5 cm, og idet fortsat havde gener i form af smerter i nederste venstre side af maven, blev det besluttet at fjerne cysten ved en operation.

Operationen blev udført den 5. december 2007. Overlæge B, gynækologisk/obstetrisk afdeling, blev på grund af mange sammenvoksninger efter tidligere operation, og fordi venstre æggestok ikke kunne ses, nødt til at overgå til åben operation. De vanskelige oversigtsforhold gjorde desuden, at overlægen tilkaldte bagvagten fra kirurgisk afdeling, som assisterede under resten af operation.

blev udskrevet den 7. december 2007, men blev genindlagt den 8. december 2007 på grund af smerter i venstre side af maven og flanken. En CT-urografi viste forsinket udskillelse i venstre nyre, men intet tegn til læk af urin ud i bughulen. En ny CT-urografi foretaget den 12. december 2007 viste fortsat ikke var tegn på læk fra urinlederen ud i bughulen.

På mistanke om, at urinlederen var udsat for et tryk udefra, anlagde overlæge A, kirurgisk afdeling, den 13. december 2007 et såkaldt JJ-kateter i venstre urinleder gennem blæren. Kateteret blev anlagt over en guidewire og med synets hjælp i blæren.

Anlæggelsen af JJ-kateteret medførte nogen bedring af s symptomer, hvorfor hun blev udskrevet den 14. december 2007. Hun blev dog genindlagt den 15. december 2007 på grund af stærke smerter i venstre side af maven. En røntgenundersøgelse viste, at JJ-kateteret ikke lå rigtigt, og det blev derfor fjernet den 20. december 2007. Ved røntgenundersøgelse gennem et kateter i venstre urinleder blev det konstateret, at der var udløb fra urinlederen til bughulen. Samme dag blev overflyttet til urologisk afdeling, Sygehus 2, til videre behandling.

Klagen

Der er klaget over følgende:

• At ikke modtog en korrekt behandling på Sygehus 1 den 5. december 2007.

Det er hertil oplyst, at skulle opereres for en vandcyste. Det er hertil anført, at også fik skåret sin urinleder over.

Nævnets afgørelse af klage

Overlæge A har overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 13. december 2007på kirurgisk afdeling, Sygehus 1.

Overlæge B har ikke overtrådt autorisationslovens § 17 ved sin behandling af den 5. december 2007 på gynækologisk/obstetrisk afdeling, Sygehus 1.

Begrundelse

Ifølge journalen den 31. oktober 2007 blev set på gynækologisk/obstetrisk afdeling, Sygehus 1, idet hun havde en cyste i venstre æggestok (ovarie). Der blev ordineret blodprøver og 14 dages hormonkur (Perlutex). fik i 2001 fjernet livmoderen (hysterektomi) på grund af abnorme celler i livmoderhalsen (svær dysplasi i cervix).

Det fremgår af journalen den 29. november 2007, at blodprøverne ikke tydede på noget ondartet. Men på trods af hormonbehandlingen var cysten kun svundet med 1 cm til 6,5 cm bedømt ved ultralydsscanning gennem skeden. Desuden havde fortsat gener i form af trykken og ubehag i nederste venstre side af maven. Det blev derfor besluttet, at hun skulle have foretaget en kikkertoperation (laparoskopi) eventuel ved åbning af bughulen (laparotomi), hvorved cysten skulle fjernes.

Operationen fandt sted den 5. december 2007. Ifølge operationsbeskrivelsen blev den udført i fuld bedøvelse af overlæge B, gynækologisk/obstetrisk afdeling, som startede indgrebet som kikkertoperation, men på grund af mange sammenvoksninger (adhærencer) efter tidligere operation, og fordi venstre æggestok ikke kunne ses, idet en tyktarmsslynge var fæstnet dertil, overgik overlægen til åben operation.

Det fremgår videre af operationsbeskrivelsen, at en overlæge fra kirurgisk afdeling blev tilkaldt til at assistere på grund af de omfattende sammenvoksninger. Overlægen løsnede sammenvoksninger i venstre side, hvorved tyktarmen blev løsnet, således der blev adgang til cysten i venstre æggestok, der viste sig at være på størrelse med to knytnæver og puklet med tynd væg. Den var yderligere fastloddet til bækkenvægen bagtil og måtte fjernes med kniv. Overlægen frilagde venstre urinleder (ureter) og sikrede sig, at der ikke var beskadigelse af denne. Efterfølgende blev tyndtarmsslynger og yderligere sammenklæbninger i den øverste del af bughulen løsnet.

Efter operationen noterede overlæge B i journalen, at fremover ikke skulle laparoskoperes på grund af stor risiko for organskade, Såfremt hun på et senere tidspunkt gendannede en cyste, ville overlægen foreslå, at man i stedet punkterede den gennem skeden (transvaginalt).

Efter et roligt forløb efter operationen blev ifølge journalen udskrevet den 7. december 2007, men hun blev genindlagt akut af en vagtlæge den 8. december 2007 på grund af kvalme og smerter i venstre side, som strålede ned i lysken og en temperatur på 38,1 grader. En akut røntgenundersøgelse af urinvejene (CT-urografi) viste forsinket udskillelse i venstre nyre, men intet tegn til læk af urin ud i bughulen.

De følgende dage var s smerter ifølge journalen vekslende.

Det fremgår af journalen den 12. december 2007, at CT-urografien blev gentaget og viste uændrede forhold, idet der fortsat ikke var tegn på læk fra urinlederen ud i bughulen.

På mistanke om at urinlederen var udsat for et tryk udefra, anlagde overlæge A, kirurgisk afdeling, Sygehus 1, ifølge journalen den 13. december 2007 et såkaldt JJ-kateter i venstre urinleder gennem blæren. Kateteret blev anlagt over en guidewire og ved synets hjælp i blæren. Det blødte let fra urinlederens indmunding i blæren (ureterostiet), og ved indføring af guidewiren var der lidt besvær midt i urinlederen, men wiren gled pludselig videre. Det var planlagt, at kateteret skulle lades på plads i et par måneder, og at der skulle foretages en undersøgelse af nyrerne (renografi) inden fjernelse.

Nævnet kan oplyse, at et JJ-kateter anvendes til at sikre urinpassagen fra nyren til urinblæren.

Anlæggelsen af JJ-kateteret medførte ifølge journalen nogen bedring af s symptomer, hvorfor hun blev udskrevet den 14. december 2007. Hun blev dog genindlagt den 15. december 2007 på grund af stærke smerter i venstre side af maven. Røntgenundersøgelse (OOA) viste, at JJ-kateteret ikke lå rigtigt. Det blev derfor fjernet den 20. december 2007. Ved røntgenundersøgelse gennem et kateter i venstre urinleder blev det konstateret, at der var udløb fra urinlederen til bughulen.

Det fremgår af udtalelse til sagen fra overlæge B, at han under operationen selv fjernede s adneks med ovarium (æggestok) og salpinx (æggeleder), men på venstre side var forholdene yderst uoverskuelige, der var sammenvoksninger både til tyk- og tyndtarmsslynger samt frem mod bugvæggen. Selve den store cyste lå fastklæbet ud på bækkenvæggen henover ureters forløb og helt indlejret i tarmslynger. Overlæge B tilkaldte derfor hjælp fra kirurgisk bagvagt, som har stor erfaring blandt andet inden for cancerkirurgi. Han fik løsnet alle adhærencerne og frilagt og fjernet den dobbelt knythåndstore cyste. Ureter lå blotlagt, men der var ikke mistanke om skade på denne under selve indgrebet.

For så vidt angår operationen den 5. december 2007 er det nævnets opfattelse, at det var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, at overlæge B valgte at tilkalde en organkirurg med særlig erfaring, da der blev fundet sammenvoksninger til tarmen.

Det er videre nævnets opfattelse, at de opererende kirurger under operationen af var opmærksomme på risikoen for skade på urinlederen, og derfor blev den venstre urinleder i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard frilagt, således man kunne se og undgå den.

Endvidere er det nævnets opfattelse, at man i forløbet efter operationen var opmærksom på, at s symptomer kunne skyldes skade på urinvejene, idet skade på blære eller urinledere i forbindelse med gynækologiske indgreb er en kendt komplikation, som hvis den opdages under operationen og repareres ikke giver patienten nogen gener. De to urografier viste dog samstemmende, at der ikke var tegn på skade på urinlederen,

På baggrund af ovenstående finder nævnet, at overlæge B handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 5. december 2007 på gynækologisk/obstetrisk afdeling, Sygehus 1.

For så vidt angår overlæge As anlæggelse af JJ-kateteret den 13. december 2007 er det nævnets vurdering, at den af overlægen anvendte procedure ved anlæggelsen af kateteret var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Nævnet finder, at anlæggelse af JJ-kateter bør foregå under røntgengennemlysning, så man kan sikre sig, at kateterets øvre ende ligger i nyrebækkenet. Nævnet finder videre, at der rutinemæssigt bør anvendes indsprøjtning af røntgenkontrast i urinlederen forud for indføring af guidewire og JJ-kateter ved den mindste mistanke om forsnævring eller skade på urinlederes væg netop for at udgå perforation. Hvis der er kontrast i urinlederen kan man i røntgengennemlysningen se, hvad der forårsager problemer med indføring af guidewire og/eller JJ-kateter og dermed undgå perforationen eller konstatere denne straks, hvorefter nyren kan aflastes med et kateter indført gennem huden (percutan nefrostomi), eller man kan udføre kikkertundersøgelse af urinlederen (ureteroskopi) og i nogle tilfælde direkte under synets hjælp komme forbi læsionen i urinlederens væg med JJ-kateteret.

På baggrund af ovenstående finder nævnet, at overlæge A handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 13. december 2007 på kirurgisk afdeling, Sygehus 1.