Klage over manglende information fra læge under uddannelse

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder grundlag for at kritisere jordmoder <****> for hendes behandling af <****> den 29. september 2010 på afdeling <****>, Sygehus <****>, da jordemoderen har overtrådt autorisationslovens § 17. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn finder ikke grundlag for at kritisere de læger, der var involverede i behandlingen af <****> i perioden fra den 29. september til den 14. december 2010 på afdeling <****>, Sygehus <****>, da lægerne ikke har overtrådt autorisationslovens § 17.

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har. Disciplinærnævnet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1.       At ikke modtog en korrekt behandling på afdeling , Sygehus , i perioden fra den 29. september til den 14. december 2010.

har blandt andet anført, at hun under fødslen af sit barn fik anlagt kateter for sent, samt at barnet blev forløst med sugekop. Det er endvidere anført, at ´s bristninger ikke blev korrekt syet, samt at den erfarne læge, der guidede en ny læge under sutureringen, ikke kontrollerede syningen efterfølgende. Det er endelig anført, at det var nødvendigt at re-suturere to gange, men at en læge fejlagtigt vurderede, at indgrebet kunne ske i lokalbedøvelse, samt at den anden re-suturering først kunne finde sted et halvt år efter fødslen, hvorfor han i stedet anbefalede behandling med sølvpensling og brug af dilatorer.

2.       At ikke gav informeret samtykke til behandling på afdeling , Sygehus , den 29. september 2010.

har anført, at hun ikke gav samtykke til, at det var en ny, uerfaren læge, der under fødslen skulle anlægge sugekop på barnet og efterfølgende sy ´s bristninger, samt at lægen fejlede i forbindelse med begge dele.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

, der var 29 år og førstegangsgravid, havde termin den 26. september 2010 og var i uge 40+2, da hun den 28. september 2010 kl. 15.25 henvendte sig på afdeling , Sygehus , med tiltagende veer med fem til seks minutters interval. blev indlagt, og de følgende timer blev hun set af skiftende jordemødre på grund af dels vagtskifte og dels travlhed på afdelingen. Da det ikke var muligt at få en fødestue med badekar, ønskede en epiduralblokade til smertelindring, og denne blev lagt kl. 19.15. Kl. 20.40 havde vandladning. blev løbende undersøgt, og der blev lyttet til barnets hjertelyd cirka hvert 15. til 20. minut. Kl. 22.30 blev det noteret, at parret ønskede, at fødslen forløb efter kroppens egne signaler, og ønskede således ikke vestimelerende drop (S-drop).

Begrundelse for afgørelsen af 1. og 2. klagepunkt

Fødselsforløbet

Den 29. september 2010 kl. 0.30 overtog jordmoder forløbet. Epidural-pumpen var på det tidspunkt løbet tør, og det blev noteret, at det var aftalt at foretage vaginal eksploration og eventuelt ophøre brugen af epidural.

Klager har anført, at jordmoder var meget opsat på at få epiduralen slukket og henviste til, at snart skulle føde.

I en udtalelse til sagen har jordmoder oplyst, at havde et ønske om en så naturlig fødsel som mulig, samt at der blev drøftet fordele og ulemper ved at slukke eller at genopfylde sprøjten. På baggrund af en vaginal undersøgelse var det jordemoderens opfattelse, at man nærmede sig presseperioden, hvorfor hun anbefalede at slukke epiduralen for at fremme pressetrangen. Det var herefter ´s eget valg, at der skulle slukkes for epiduralen, og hun havde mulighed for at sige til, såfremt hun ønskede, at der skulle tændes igen.

Klager har i sit parthøringssvar bestridt, at der var diskussioner for og imod fortsat brug af epidural. Parret blev ikke inddraget i overvejelserne.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra klager og jordmoder omkring forløbet vedrørende slukningen af epiduralpumpen. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Disciplinærnævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da disciplinærnævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og nævnet finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at jordmoder ikke inddrog parret i drøftelser om brug af epidural forud for slukningen af epiduralen.

Det er videre nævnets vurdering, at det på det pågældende tidspunkt var fagligt relevant at anbefale at slukke epiduralen, idet livmodermunden var helt åben og barnets hoved var godt nede i bækkenet, og idet en epidural ind i mellem virker op til 1-2 timer efter slukning og derfor kan være medvirkende til at trække en fødsel ud, fordi kvinden ikke får pressetrang og veerne eventuelt forsvinder.  

Kl. 1 blev det noteret, at livmoderhalsen og livmodermunden var udslettet og hjertelyden normal.

Kl. 1.15 var fortsat godt smertedækket, og der var normal hjertelyd og veer med tre minutters interval med en varighed på 50 sekunder.

Hjertelyden var fortsat normal kl. 1.30.

Kl. 2 var træt og følte, at hun kunne sove. Der var ingen pressetrang, og det blev aftalt, at hun skulle hvile lidt og kalde, når pressetrangen tog til. Der blev påsat ekstern CTG, der viste umiddelbar normal fosterhjerterytme (FHR).

Disciplinærnævnet kan oplyse, at CTG står for cardiotokograf, som er et apparat, der kan måle fosterets hjertefrekvenser og moderens veer. Overvågning med CTG foregår på den måde, at barnets puls registreres med et lille ultralydsapparat på moderens mave eller en lille elektrode på barnets hoved (caput-elektrode). Veerne registreres med en vemåler på moderens mave. Apparatet udskriver kurven over barnets puls og veerne.

Kl. 2.15 var der tiltagende pressetrang, og kom i knæ- og albueleje, men CTG-registreringen var dårlig i denne stilling, hvorfor man påsatte caputelektrode på barnets hoved kl. 2.20.

Kl. 2.30 blev der registreret normal CTG.

Kl. 2.45 foretog jordmoder vaginaleksploration med henblik på fremdrift. På dette tidspunkt pressede aktivt, fortsat i knæ- og albueleje.

Kl. 2.50 blev det noteret, at veerne var for korte og ineffektive til en presseperiode, og der blev opsat S-drop 15 ml/t.

Det fremgår af jordmoder ´s udtalelse til sagen, at S-drop blev iværksat efter enighed med parret.

Diciplinærnævnet kan oplyse, S-drop er den populære betegnelse for drop med præparatet Syntocinon. Det kaldes også et vefremkaldende drop. Syntocinon er et syntetisk fremstillet stof, der kemisk er identisk med oxytocin, som er det hormon, der dannes i hypofysen og fremkalder fødselsveerne.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at jordmoder under fødselsforløbet var tilpas afventede i forhold til, at havde ønsket et naturligt forløb i kroppens tempo uden brug af vestimulerende drop. Der var således på tidspunktet for opsættelse af S-drop forløbet tre timer siden livmoderhalsen og livmodermunden var udslettet, hvor blandt andet havde fået lidt hvile. I de tre timer udviklede veerne sig imidlertid ikke tilstrækkeligt til at blive effektive presseveer, og da samtidig var meget træt, var det fagligt relevant, at jordmoder foreslog anvendelse af S-drop.

Kl. 3 pressede stående med sparsom fremdrift, og hun blev opfordret til at ophøre med at presse aktivt, men skulle gispe de næste fem til seks veer. Der var normal CTG, og S-droppet blev øget til 30 ml/t.

Kl. 3.15 kastede op, og S-droppet blev øget til 45 ml/t.

Kl. 3.22 konkluderede jordmoder , at der var patologisk CTG, og der blev tilkaldt to læger, mens fortsat pressede aktivt.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at patologisk CTG er udtryk for, at barnet kun delvist kan kompensere for iltmangel og kan befinde sig i en risikotilstand, hvorfor der skal tilkaldes læge med henblik på stillingtagen til videre forløb, herunder om der skal ske snarlig forløsning eller foretages yderligere undersøgelse ved blodprøve fra barnets hoved.

Overlæge 1 og reservelæge 2 ankom til stuen.

Kl. 3.40 tømte jordmoder ´s blære for 900 ml klar urin med engangskateter, og S-droppet blev øget til 60 ml/t.

Klager har anført, at den fyldte blære med 900 ml var en hindring for fremdrift i fødslen, samt at hun på forespørgsel oplyste jordmoder om, at hun ikke havde haft vandladning.

I en udtalelse til sagen har jordmoder anført, at hun lige efter vagtskiftet ikke kunne palpere fyldt blære hos , samt at oplyste, at hun havde haft vandladning flere gange.

Der er således modstridende oplysninger om, hvad der er svaret til jordemoderens spørgsmål om, hvorvidt havde haft vandladning.

Disciplinærnævnet har med udgangspunkt i journalen lagt til grund, at havde haft vandladning kl. 20.40, samt at der ikke er oplysninger om, at der var vandladning på et senere tidspunkt.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at en fyldt blære kan hindre barnets hoved i at trænge ned i bækkenet. Ind i mellem kan der stå en del urin i blæren hos en fødende kvinde, selv om hun siger, at hun har haft vandladning, og det er normalt, at man for en sikkerheds skyld tømmer blæren med engangskateter. Der kan også anlægges et kateter, der bliver i blæren under fødslen.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at det specielt i tilfælde, hvor der er en meget velfungerende epiduralblokade, er vigtigt at sikre sig, at blæren er tom. Derudover skal man, når fødslen ikke skrider frem som ønsket, altid have opmærksomhed på blæren og sikre sig, at den er tom. Som minimum bør der sikres tømning af blæren hver fjerde time under en fødsel.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at jordmoder på et tidligere tidspunkt burde have foranstaltet, at fik tømt sin blære.

Disciplinærnævnet finder således anledning til at kritisere jordmoder for, at ´s blære ikke blev tømt på relevant vis.

Klager har anført, at jordmoder under det samlede fødselsforløb gik meget ind og ud af stuen og ikke foranstaltede et kontinuerligt samarbejde med .

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at journalen indeholder relevante faglige oplysninger og er ført med korte intervaller.

Disciplinærnævnet vurderer på den baggrund, at jordmoder var til stede på stuen i et relevant og jævnligt omfang. En fødegang er en akutafdeling, hvor der ved travlhed må prioriteres mellem patienterne, og hvor jordemoderen ind i mellem må forlade en stue for at varetage en anden opgave, såfremt det i den givne situation vurderes fagligt forsvarligt.

Disciplinærnævnet finder herefter samlet, at jordmoder ´s  behandling af den 29. september 2010 på afdeling , Sygehus , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Anvendelse af sugekop

Den 29. september 2010 kl. 3.44 blev det noteret, at var udmattet og træt, og at det blev besluttet at anlægge sugekop (vakuum).

Disciplinærnævnet kan oplyse, at en sugekop er et instrument, som man benytter til at få barnet ud med. Sugekoppen består af en metal- eller plastikskål. Man sætter sugekoppen på barnets hoved i fødselsvejen og trækker til samtidig med en ve. Ved trækkene vil man typisk kunne mærke, at hovedet for hvert træk følger med ud.

Kl. 4 blev der givet lokalbedøvelse og øget S-drop til 75 ml/t. Der var fortsat patologisk CTG. Reservelæge 2, der var i sin introstilling med henblik på uddannelse til speciallæge i gynækologi og obstetrik, forsøgte at lægge sugekoppen to gange, hvor den sprang af, og derefter overtog overlæge 1. Sugekoppen sprang af en enkelt gang, og der blev trukket ve-synkront fem gange, indtil barnet kl. 4.10 blev forløst med noget besvær.

Der er klaget over, at ikke gav sit informerede samtykke til at modtage behandling af en ny, uerfaren læge. 

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at sundhedslovens bestemmelser om informeret samtykke vedrører patientens ret til, efter forudgående information, at samtykke til behandling, inden behandlingen indledes eller fortsættes. Der fremgår af bestemmelserne i lovens §§ 15 og 16 ikke en ret til at samtykke til behandling ved en bestemt behandler. Spørgsmål om valg af læger til en given behandling er et led i afdelingens arbejdstilrettelæggelse og er ikke omfattet af disciplinærnævnets kompetence.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at der i yngre lægers videreuddannelse indgår nogle veldefinerede obligatoriske elementer, som dels skal opnås ved træning på fantomer, dels skal opnås i klinikken under en erfaren kollegas supervision. Anlæggelse af sugekop og syning af vaginalbristning er eksempler på sådanne elementer. Det er den erfarne kollegas vurdering, om en klinisk situation er velegnet til at lade en uddannelsessøgende udføre en klinisk handling. Det kan tilføjes, at det i nogle kliniske vejledninger kan være specificeret, at en given klinisk opgave skal udføres af en speciallæge (for eksempel syning af en bristet endetarmsmuskel ved en fødsel), men er dette ikke defineret, er det den tilstedeværende kliniske vejleder, der definerer, hvilke opgaver en uddannelsessøgende læge kan påtage sig under supervision.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det var en relevant faglig vurdering at anvende sugekop på det pågældende tidspunkt i fødselsforløbet. Det er ligeledes nævnets vurdering, at overlæge 1 foretog et relevant klinisk skøn og vurderede, at der ikke var noget, der tydede på en vanskelig kopanlæggelse, hvorfor han lod reservelæge 2 lægge kop under supervision. Det var endvidere relevant, at overlægen efterfølgende selv overtog sugekoppen, da den sprang af for reservelægen.

Disciplinærnævnet finder, at såvel reservelæge 2 ´s og overlæge 1´s behandling af i forbindelse med anlæggelse af sugekop var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Suturering efter fødslen

Ifølge Overlæge 1s journalnotat fra den 29. september 2010 havde efter fødslen en grad 2 brist og en lille bristning mellem urinrøret og klitoris og hudafskrabninger på indersiden af skamlæben. Endetarmens lukkemuskel var intakt.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at en grad 2 bristning betyder, at slimhinden i skeden og noget af muskulaturen omkring skeden er bristet, og at der er bristning i mellemkødet, men musklerne omkring endetarmen er intakte.

Der er klaget over, at ikke gav sit informerede samtykke til at modtage behandling af en ny, uerfaren læge.  

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at sundhedslovens bestemmelser om informeret samtykke vedrører patientens ret til, efter forudgående information, at samtykke til behandling, inden behandlingen indledes eller fortsættes. Der fremgår af bestemmelserne i lovens §§ 15 og 16 ikke en ret til at samtykke til behandling ved en bestemt behandler. Spørgsmål om valg af læger til en given behandling er et led i afdelingens arbejdstilrettelæggelse og er ikke omfattet af disciplinærnævnets kompetence.

Det kan videre oplyses, at grad 1 og grad 2 bristninger er ikke alvorlige bristninger, som typisk syes af en jordemoder eller en læge under oplæring.

Kl. 5.34 journalførte reservelæge 2, at hun havde sutureret grad 2 bristningen under supervision fra overlæge 1.

Sutureringen foregik i lokalbedøvelse, og der blev syet i skeden med enkeltstående knuder med en selvopløselig tråd af mellemtykkelse, der er standardtråd til bristninger i mellemkødet. Der blev også syet to rifter i henholdsvis højre og venstre store kønslæbe med sammenhængende sting. Mellemkødet blev syet i underhuden med sammenhængende sting. Mødommens kant var herefter samlet, hvilket kan bruges som vurdering af om syningen bliver lavet, så bristningen samles, som den skal. Der var overfladiske rifter op fortil i begge de små kønslæber, samt en rift lige over urinrørets udmunding. Begge disse rifter blev syet med en tyndere selvopløselig tråd i enkeltknuder. Der blev desuden anlagt kateter i blæren, fordi man havde været så tæt på urinrøret.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at reservelæge 2 udførte sutureringen i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Klager har anført, at overlæge 1 ikke kontrollerede syningen.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at det i forbindelse med supervision af en syning af en grad 2 bristning er i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, at den superviserende læge overvåger syningen visuelt og for eksempel ikke undersøger syningen ved at føle i endetarmen.

Disciplinærnævnet finder således ikke grundlag for at kritisere, at overlæge 1 ikke foretog en efterkontrol af sutureringen.

Re-operation

fik om eftermiddagen den 29. september 2010 foretaget en ny gynækologisk undersøgelse, idet reservelæge 2 var blevet i tvivl om, hvorvidt hun havde sutureret bristningen korrekt og kontaktede afdelingen hjemmefra.

Afdelingslæge 3 konstaterede ved undersøgelse af , at der var en syet bristning i slimhinden foran urinrøret, syede bristninger i slimhinden i de små kønslæber, og i mellemkødet sås enkelte knuder i underhuden. Når overlægen mærkede samtidig i skeden og endetarmen var der for lidt substans i mellemkødet, dog trak endetarmsmusklen sig normalt sammen om fingeren. Det blev vurderet, at der var behov for en re-operation, og blev booket til et indgreb i lokalbedøvelse den 30. september 2010.

Om aftenen den 29. september 2010 blev det kl. 22.48 noteret i sygeplejejournalen, at man forventede, at kunne komme til operation kl. 8-8.30 næste morgen. Hun skulle faste seks timer forud for dette tidspunkt, dog kun faste med flydende indtag to timer før. 

Ved indgrebet den 30. september 2010 kunne ikke smertedækkes tilstrækkeligt med lokalbedøvelse, og man skiftede til fuld narkose.

Ved indgrebet blev stingene i mellemkødet klippet op. Endetarmens lukkemuskel var uskadt. Musklen på tværs i bækkenbunden blev trukket frem med specialtænger og syet med to sting af selvopløselig tråd. Enderne af en anden muskel i bækkenbunden (bulbocavernosus) blev ligeledes trukket frem med specialtænger og syet med tre sting. Senebladet mellem skede og endetarm (rektovaginale fascie) blev syet hen til bagkanten af det knudepunkt af bindevæv og muskel, hvor bækkenbundens muskler mødes ved punktet, hvor de små kønslæber mødes i skedens bagkant (commisura posterior). Der blev sat fire sting i underhuden, ingen sting i huden og ingen sting at mærke i endetarmen. Mellemkødets højde var fire til fem cm, og kateteret fra dagen før blev fjernet.

Klager har anført, at indgrebet ikke burde være påbegyndt i lokalbedøvelse.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det var fagligt relevant, at afdelingslæge 3 forsøgte at gennemføre det pågældende indgreb i lokalbedøvelse for at skåne for fuld bedøvelse, men at der på relevant faglig vis alligevel blev skiftet til fuld bedøvelse, da der ikke kunne opnås tilstrækkelig smertelindring.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at det samlede indgreb blev udført i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard. 

Den 3. oktober 2010 blev udskrevet med en konsultationstid til den 14. oktober 2010, hvor hun skulle tale om forløbet med overlæge 1.

Forløb efter indlæggelsen

Den 22. oktober 2010 tog på skadestuen, fordi hun kunne mærke en lille gevækst i mellemkødet, som let blødte. Hun blev undersøgt af reservelæge 2 og overlæge 1. Der blev konstateret fint helet sutur samt en lille gevækst i mellemkødet på to gange fire millimeter. Gevæksten havde tydelige kar, hvorfor det var konklusionen, at der ved berøring kunne komme en let blødning fra området. fik forklaret, at det var en normal arvævsforandring, som kunne fjernes, hvis den voksede eller var generende, men at man også kunne se tiden an. fik på den baggrund en tid til kontrol cirka en måned senere. Denne tid kunne aflyses, hvis gevæksten svandt inden da.

Det er disciplinærnævnet vurdering, at der blev foretaget en relevant undersøgelse og vurdering på baggrund af ´s oplysninger.

Den 14. december 2010 var til kontrol hos afdelingslæge 3. Det blev oplyst, at hun var i behandling med svampemiddel til påsmøring på mellemkødet, samt at det ikke var muligt at gennemføre samleje på grund af forsnævring.

Ved undersøgelsen fandt afdelingslæge 3, at mellemkødet havde normal højde, dog var der i midten et lille område på 2 x 4 mm, hvor huden ikke var helet. Der var ikke tegn på betændelse, og der kunne ikke mærkes sting under det uophelede område. Området blev penslet med sølvnitrat i en opløsning på 30 %. På punktet, hvor de små kønslæber mødes i skedens bagkant, var der lidt stramt arvæv i slimhinden, og indgangen til skeden så snæver ud, cirka tre cm i diameter. Ved berøring af punktet, hvor de små kønslæber mødes i skedens bagkant, var der ømhed. Der var god substans i musklerne i mellemkødet og god knibekraft i skeden.

Afdelingslæge 3 informerede om brug dilatorer på grund af den snævre skedeindgang og medgav et dilatorsæt med henblik på videre instruktion fra sygeplejerske. skulle fortsætte med ugentlig sølvpensling hos sin praktiserende læge til opheling af den lille defekt i mellemkødet. Afdelingslæge 3 informerede videre om, at et kirurgisk indgreb først var muligt et halvt år efter fødslen, og fik en kontroltid til tre måneder senere med henblik på en vurdering af behovet for kirurgisk indgreb.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at helingen af et sår kan forhindres af ekstra voksende arvæv, som ofte kan ætses væk med sølvnitrat, så helingen bliver komplet.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at forsnævring af skeden efter operation i bagvæggen af denne er en kendt komplikation. Anvendelse af dilatationsstave, som bruges til at strække slimhinden ved indgangen til skeden, så slimhinden langsomt udvides er en behandling, der umiddelbart kan tilbydes frem for en ny operation, idet der ved en ny operation er risiko for yderligere arvævsdannelse og yderligere forsnævring.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at overlæge 3´s behandling i form af pensling med sølvnitrat og anbefaling af dilatationsbehandling var et fagligt relevant behandlingstilbud. 

Det er disciplinærnævnets samlede vurdering, at lægernes behandling af i perioden fra den 29. september til den 14. december 2010 på afdeling , Sygehus , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard. 

Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har. Disciplinærnævnet har således ved sin afgørelse ikke taget stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Klagen

Der er klaget over følgende:

1.       At ikke modtog en korrekt behandling på afdeling , Sygehus , i perioden fra den 29. september til den 14. december 2010.

har blandt andet anført, at hun under fødslen af sit barn fik anlagt kateter for sent, samt at barnet blev forløst med sugekop. Det er endvidere anført, at ´s bristninger ikke blev korrekt syet, samt at den erfarne læge, der guidede en ny læge under sutureringen, ikke kontrollerede syningen efterfølgende. Det er endelig anført, at det var nødvendigt at re-suturere to gange, men at en læge fejlagtigt vurderede, at indgrebet kunne ske i lokalbedøvelse, samt at den anden re-suturering først kunne finde sted et halvt år efter fødslen, hvorfor han i stedet anbefalede behandling med sølvpensling og brug af dilatorer.

2.       At ikke gav informeret samtykke til behandling på afdeling , Sygehus , den 29. september 2010.

har anført, at hun ikke gav samtykke til, at det var en ny, uerfaren læge, der under fødslen skulle anlægge sugekop på barnet og efterfølgende sy ´s bristninger, samt at lægen fejlede i forbindelse med begge dele.

Begrundelse

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Indledende oplysninger

, der var 29 år og førstegangsgravid, havde termin den 26. september 2010 og var i uge 40+2, da hun den 28. september 2010 kl. 15.25 henvendte sig på afdeling , Sygehus , med tiltagende veer med fem til seks minutters interval. blev indlagt, og de følgende timer blev hun set af skiftende jordemødre på grund af dels vagtskifte og dels travlhed på afdelingen. Da det ikke var muligt at få en fødestue med badekar, ønskede en epiduralblokade til smertelindring, og denne blev lagt kl. 19.15. Kl. 20.40 havde vandladning. blev løbende undersøgt, og der blev lyttet til barnets hjertelyd cirka hvert 15. til 20. minut. Kl. 22.30 blev det noteret, at parret ønskede, at fødslen forløb efter kroppens egne signaler, og ønskede således ikke vestimelerende drop (S-drop).

Begrundelse for afgørelsen af 1. og 2. klagepunkt

Fødselsforløbet

Den 29. september 2010 kl. 0.30 overtog jordmoder forløbet. Epidural-pumpen var på det tidspunkt løbet tør, og det blev noteret, at det var aftalt at foretage vaginal eksploration og eventuelt ophøre brugen af epidural.

Klager har anført, at jordmoder var meget opsat på at få epiduralen slukket og henviste til, at snart skulle føde.

I en udtalelse til sagen har jordmoder oplyst, at havde et ønske om en så naturlig fødsel som mulig, samt at der blev drøftet fordele og ulemper ved at slukke eller at genopfylde sprøjten. På baggrund af en vaginal undersøgelse var det jordemoderens opfattelse, at man nærmede sig presseperioden, hvorfor hun anbefalede at slukke epiduralen for at fremme pressetrangen. Det var herefter ´s eget valg, at der skulle slukkes for epiduralen, og hun havde mulighed for at sige til, såfremt hun ønskede, at der skulle tændes igen.

Klager har i sit parthøringssvar bestridt, at der var diskussioner for og imod fortsat brug af epidural. Parret blev ikke inddraget i overvejelserne.

Der foreligger således modstridende oplysninger fra klager og jordmoder omkring forløbet vedrørende slukningen af epiduralpumpen. Der foreligger ikke yderligere oplysninger i sagen, der kan understøtte den ene forklaring frem for den anden. Disciplinærnævnet har ikke mulighed for at få sagen yderligere belyst, da disciplinærnævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag og i modsætning til domstolene ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og nævnet finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at jordmoder ikke inddrog parret i drøftelser om brug af epidural forud for slukningen af epiduralen.

Det er videre nævnets vurdering, at det på det pågældende tidspunkt var fagligt relevant at anbefale at slukke epiduralen, idet livmodermunden var helt åben og barnets hoved var godt nede i bækkenet, og idet en epidural ind i mellem virker op til 1-2 timer efter slukning og derfor kan være medvirkende til at trække en fødsel ud, fordi kvinden ikke får pressetrang og veerne eventuelt forsvinder.  

Kl. 1 blev det noteret, at livmoderhalsen og livmodermunden var udslettet og hjertelyden normal.

Kl. 1.15 var fortsat godt smertedækket, og der var normal hjertelyd og veer med tre minutters interval med en varighed på 50 sekunder.

Hjertelyden var fortsat normal kl. 1.30.

Kl. 2 var træt og følte, at hun kunne sove. Der var ingen pressetrang, og det blev aftalt, at hun skulle hvile lidt og kalde, når pressetrangen tog til. Der blev påsat ekstern CTG, der viste umiddelbar normal fosterhjerterytme (FHR).

Disciplinærnævnet kan oplyse, at CTG står for cardiotokograf, som er et apparat, der kan måle fosterets hjertefrekvenser og moderens veer. Overvågning med CTG foregår på den måde, at barnets puls registreres med et lille ultralydsapparat på moderens mave eller en lille elektrode på barnets hoved (caput-elektrode). Veerne registreres med en vemåler på moderens mave. Apparatet udskriver kurven over barnets puls og veerne.

Kl. 2.15 var der tiltagende pressetrang, og kom i knæ- og albueleje, men CTG-registreringen var dårlig i denne stilling, hvorfor man påsatte caputelektrode på barnets hoved kl. 2.20.

Kl. 2.30 blev der registreret normal CTG.

Kl. 2.45 foretog jordmoder vaginaleksploration med henblik på fremdrift. På dette tidspunkt pressede aktivt, fortsat i knæ- og albueleje.

Kl. 2.50 blev det noteret, at veerne var for korte og ineffektive til en presseperiode, og der blev opsat S-drop 15 ml/t.

Det fremgår af jordmoder ´s udtalelse til sagen, at S-drop blev iværksat efter enighed med parret.

Diciplinærnævnet kan oplyse, S-drop er den populære betegnelse for drop med præparatet Syntocinon. Det kaldes også et vefremkaldende drop. Syntocinon er et syntetisk fremstillet stof, der kemisk er identisk med oxytocin, som er det hormon, der dannes i hypofysen og fremkalder fødselsveerne.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at jordmoder under fødselsforløbet var tilpas afventede i forhold til, at havde ønsket et naturligt forløb i kroppens tempo uden brug af vestimulerende drop. Der var således på tidspunktet for opsættelse af S-drop forløbet tre timer siden livmoderhalsen og livmodermunden var udslettet, hvor blandt andet havde fået lidt hvile. I de tre timer udviklede veerne sig imidlertid ikke tilstrækkeligt til at blive effektive presseveer, og da samtidig var meget træt, var det fagligt relevant, at jordmoder foreslog anvendelse af S-drop.

Kl. 3 pressede stående med sparsom fremdrift, og hun blev opfordret til at ophøre med at presse aktivt, men skulle gispe de næste fem til seks veer. Der var normal CTG, og S-droppet blev øget til 30 ml/t.

Kl. 3.15 kastede op, og S-droppet blev øget til 45 ml/t.

Kl. 3.22 konkluderede jordmoder , at der var patologisk CTG, og der blev tilkaldt to læger, mens fortsat pressede aktivt.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at patologisk CTG er udtryk for, at barnet kun delvist kan kompensere for iltmangel og kan befinde sig i en risikotilstand, hvorfor der skal tilkaldes læge med henblik på stillingtagen til videre forløb, herunder om der skal ske snarlig forløsning eller foretages yderligere undersøgelse ved blodprøve fra barnets hoved.

Overlæge 1 og reservelæge 2 ankom til stuen.

Kl. 3.40 tømte jordmoder ´s blære for 900 ml klar urin med engangskateter, og S-droppet blev øget til 60 ml/t.

Klager har anført, at den fyldte blære med 900 ml var en hindring for fremdrift i fødslen, samt at hun på forespørgsel oplyste jordmoder om, at hun ikke havde haft vandladning.

I en udtalelse til sagen har jordmoder anført, at hun lige efter vagtskiftet ikke kunne palpere fyldt blære hos , samt at oplyste, at hun havde haft vandladning flere gange.

Der er således modstridende oplysninger om, hvad der er svaret til jordemoderens spørgsmål om, hvorvidt havde haft vandladning.

Disciplinærnævnet har med udgangspunkt i journalen lagt til grund, at havde haft vandladning kl. 20.40, samt at der ikke er oplysninger om, at der var vandladning på et senere tidspunkt.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at en fyldt blære kan hindre barnets hoved i at trænge ned i bækkenet. Ind i mellem kan der stå en del urin i blæren hos en fødende kvinde, selv om hun siger, at hun har haft vandladning, og det er normalt, at man for en sikkerheds skyld tømmer blæren med engangskateter. Der kan også anlægges et kateter, der bliver i blæren under fødslen.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at det specielt i tilfælde, hvor der er en meget velfungerende epiduralblokade, er vigtigt at sikre sig, at blæren er tom. Derudover skal man, når fødslen ikke skrider frem som ønsket, altid have opmærksomhed på blæren og sikre sig, at den er tom. Som minimum bør der sikres tømning af blæren hver fjerde time under en fødsel.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at jordmoder på et tidligere tidspunkt burde have foranstaltet, at fik tømt sin blære.

Disciplinærnævnet finder således anledning til at kritisere jordmoder for, at ´s blære ikke blev tømt på relevant vis.

Klager har anført, at jordmoder under det samlede fødselsforløb gik meget ind og ud af stuen og ikke foranstaltede et kontinuerligt samarbejde med .

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at journalen indeholder relevante faglige oplysninger og er ført med korte intervaller.

Disciplinærnævnet vurderer på den baggrund, at jordmoder var til stede på stuen i et relevant og jævnligt omfang. En fødegang er en akutafdeling, hvor der ved travlhed må prioriteres mellem patienterne, og hvor jordemoderen ind i mellem må forlade en stue for at varetage en anden opgave, såfremt det i den givne situation vurderes fagligt forsvarligt.

Disciplinærnævnet finder herefter samlet, at jordmoder ´s  behandling af den 29. september 2010 på afdeling , Sygehus , var under normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Anvendelse af sugekop

Den 29. september 2010 kl. 3.44 blev det noteret, at var udmattet og træt, og at det blev besluttet at anlægge sugekop (vakuum).

Disciplinærnævnet kan oplyse, at en sugekop er et instrument, som man benytter til at få barnet ud med. Sugekoppen består af en metal- eller plastikskål. Man sætter sugekoppen på barnets hoved i fødselsvejen og trækker til samtidig med en ve. Ved trækkene vil man typisk kunne mærke, at hovedet for hvert træk følger med ud.

Kl. 4 blev der givet lokalbedøvelse og øget S-drop til 75 ml/t. Der var fortsat patologisk CTG. Reservelæge 2, der var i sin introstilling med henblik på uddannelse til speciallæge i gynækologi og obstetrik, forsøgte at lægge sugekoppen to gange, hvor den sprang af, og derefter overtog overlæge 1. Sugekoppen sprang af en enkelt gang, og der blev trukket ve-synkront fem gange, indtil barnet kl. 4.10 blev forløst med noget besvær.

Der er klaget over, at ikke gav sit informerede samtykke til at modtage behandling af en ny, uerfaren læge. 

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at sundhedslovens bestemmelser om informeret samtykke vedrører patientens ret til, efter forudgående information, at samtykke til behandling, inden behandlingen indledes eller fortsættes. Der fremgår af bestemmelserne i lovens §§ 15 og 16 ikke en ret til at samtykke til behandling ved en bestemt behandler. Spørgsmål om valg af læger til en given behandling er et led i afdelingens arbejdstilrettelæggelse og er ikke omfattet af disciplinærnævnets kompetence.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at der i yngre lægers videreuddannelse indgår nogle veldefinerede obligatoriske elementer, som dels skal opnås ved træning på fantomer, dels skal opnås i klinikken under en erfaren kollegas supervision. Anlæggelse af sugekop og syning af vaginalbristning er eksempler på sådanne elementer. Det er den erfarne kollegas vurdering, om en klinisk situation er velegnet til at lade en uddannelsessøgende udføre en klinisk handling. Det kan tilføjes, at det i nogle kliniske vejledninger kan være specificeret, at en given klinisk opgave skal udføres af en speciallæge (for eksempel syning af en bristet endetarmsmuskel ved en fødsel), men er dette ikke defineret, er det den tilstedeværende kliniske vejleder, der definerer, hvilke opgaver en uddannelsessøgende læge kan påtage sig under supervision.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det var en relevant faglig vurdering at anvende sugekop på det pågældende tidspunkt i fødselsforløbet. Det er ligeledes nævnets vurdering, at overlæge 1 foretog et relevant klinisk skøn og vurderede, at der ikke var noget, der tydede på en vanskelig kopanlæggelse, hvorfor han lod reservelæge 2 lægge kop under supervision. Det var endvidere relevant, at overlægen efterfølgende selv overtog sugekoppen, da den sprang af for reservelægen.

Disciplinærnævnet finder, at såvel reservelæge 2 ´s og overlæge 1´s behandling af i forbindelse med anlæggelse af sugekop var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Suturering efter fødslen

Ifølge Overlæge 1s journalnotat fra den 29. september 2010 havde efter fødslen en grad 2 brist og en lille bristning mellem urinrøret og klitoris og hudafskrabninger på indersiden af skamlæben. Endetarmens lukkemuskel var intakt.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at en grad 2 bristning betyder, at slimhinden i skeden og noget af muskulaturen omkring skeden er bristet, og at der er bristning i mellemkødet, men musklerne omkring endetarmen er intakte.

Der er klaget over, at ikke gav sit informerede samtykke til at modtage behandling af en ny, uerfaren læge.  

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at sundhedslovens bestemmelser om informeret samtykke vedrører patientens ret til, efter forudgående information, at samtykke til behandling, inden behandlingen indledes eller fortsættes. Der fremgår af bestemmelserne i lovens §§ 15 og 16 ikke en ret til at samtykke til behandling ved en bestemt behandler. Spørgsmål om valg af læger til en given behandling er et led i afdelingens arbejdstilrettelæggelse og er ikke omfattet af disciplinærnævnets kompetence.

Det kan videre oplyses, at grad 1 og grad 2 bristninger er ikke alvorlige bristninger, som typisk syes af en jordemoder eller en læge under oplæring.

Kl. 5.34 journalførte reservelæge 2, at hun havde sutureret grad 2 bristningen under supervision fra overlæge 1.

Sutureringen foregik i lokalbedøvelse, og der blev syet i skeden med enkeltstående knuder med en selvopløselig tråd af mellemtykkelse, der er standardtråd til bristninger i mellemkødet. Der blev også syet to rifter i henholdsvis højre og venstre store kønslæbe med sammenhængende sting. Mellemkødet blev syet i underhuden med sammenhængende sting. Mødommens kant var herefter samlet, hvilket kan bruges som vurdering af om syningen bliver lavet, så bristningen samles, som den skal. Der var overfladiske rifter op fortil i begge de små kønslæber, samt en rift lige over urinrørets udmunding. Begge disse rifter blev syet med en tyndere selvopløselig tråd i enkeltknuder. Der blev desuden anlagt kateter i blæren, fordi man havde været så tæt på urinrøret.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at reservelæge 2 udførte sutureringen i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Klager har anført, at overlæge 1 ikke kontrollerede syningen.

Det er disciplinærnævnets opfattelse, at det i forbindelse med supervision af en syning af en grad 2 bristning er i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard, at den superviserende læge overvåger syningen visuelt og for eksempel ikke undersøger syningen ved at føle i endetarmen.

Disciplinærnævnet finder således ikke grundlag for at kritisere, at overlæge 1 ikke foretog en efterkontrol af sutureringen.

Re-operation

fik om eftermiddagen den 29. september 2010 foretaget en ny gynækologisk undersøgelse, idet reservelæge 2 var blevet i tvivl om, hvorvidt hun havde sutureret bristningen korrekt og kontaktede afdelingen hjemmefra.

Afdelingslæge 3 konstaterede ved undersøgelse af , at der var en syet bristning i slimhinden foran urinrøret, syede bristninger i slimhinden i de små kønslæber, og i mellemkødet sås enkelte knuder i underhuden. Når overlægen mærkede samtidig i skeden og endetarmen var der for lidt substans i mellemkødet, dog trak endetarmsmusklen sig normalt sammen om fingeren. Det blev vurderet, at der var behov for en re-operation, og blev booket til et indgreb i lokalbedøvelse den 30. september 2010.

Om aftenen den 29. september 2010 blev det kl. 22.48 noteret i sygeplejejournalen, at man forventede, at kunne komme til operation kl. 8-8.30 næste morgen. Hun skulle faste seks timer forud for dette tidspunkt, dog kun faste med flydende indtag to timer før. 

Ved indgrebet den 30. september 2010 kunne ikke smertedækkes tilstrækkeligt med lokalbedøvelse, og man skiftede til fuld narkose.

Ved indgrebet blev stingene i mellemkødet klippet op. Endetarmens lukkemuskel var uskadt. Musklen på tværs i bækkenbunden blev trukket frem med specialtænger og syet med to sting af selvopløselig tråd. Enderne af en anden muskel i bækkenbunden (bulbocavernosus) blev ligeledes trukket frem med specialtænger og syet med tre sting. Senebladet mellem skede og endetarm (rektovaginale fascie) blev syet hen til bagkanten af det knudepunkt af bindevæv og muskel, hvor bækkenbundens muskler mødes ved punktet, hvor de små kønslæber mødes i skedens bagkant (commisura posterior). Der blev sat fire sting i underhuden, ingen sting i huden og ingen sting at mærke i endetarmen. Mellemkødets højde var fire til fem cm, og kateteret fra dagen før blev fjernet.

Klager har anført, at indgrebet ikke burde være påbegyndt i lokalbedøvelse.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at det var fagligt relevant, at afdelingslæge 3 forsøgte at gennemføre det pågældende indgreb i lokalbedøvelse for at skåne for fuld bedøvelse, men at der på relevant faglig vis alligevel blev skiftet til fuld bedøvelse, da der ikke kunne opnås tilstrækkelig smertelindring.

Det er videre disciplinærnævnets vurdering, at det samlede indgreb blev udført i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard. 

Den 3. oktober 2010 blev udskrevet med en konsultationstid til den 14. oktober 2010, hvor hun skulle tale om forløbet med overlæge 1.

Forløb efter indlæggelsen

Den 22. oktober 2010 tog på skadestuen, fordi hun kunne mærke en lille gevækst i mellemkødet, som let blødte. Hun blev undersøgt af reservelæge 2 og overlæge 1. Der blev konstateret fint helet sutur samt en lille gevækst i mellemkødet på to gange fire millimeter. Gevæksten havde tydelige kar, hvorfor det var konklusionen, at der ved berøring kunne komme en let blødning fra området. fik forklaret, at det var en normal arvævsforandring, som kunne fjernes, hvis den voksede eller var generende, men at man også kunne se tiden an. fik på den baggrund en tid til kontrol cirka en måned senere. Denne tid kunne aflyses, hvis gevæksten svandt inden da.

Det er disciplinærnævnet vurdering, at der blev foretaget en relevant undersøgelse og vurdering på baggrund af ´s oplysninger.

Den 14. december 2010 var til kontrol hos afdelingslæge 3. Det blev oplyst, at hun var i behandling med svampemiddel til påsmøring på mellemkødet, samt at det ikke var muligt at gennemføre samleje på grund af forsnævring.

Ved undersøgelsen fandt afdelingslæge 3, at mellemkødet havde normal højde, dog var der i midten et lille område på 2 x 4 mm, hvor huden ikke var helet. Der var ikke tegn på betændelse, og der kunne ikke mærkes sting under det uophelede område. Området blev penslet med sølvnitrat i en opløsning på 30 %. På punktet, hvor de små kønslæber mødes i skedens bagkant, var der lidt stramt arvæv i slimhinden, og indgangen til skeden så snæver ud, cirka tre cm i diameter. Ved berøring af punktet, hvor de små kønslæber mødes i skedens bagkant, var der ømhed. Der var god substans i musklerne i mellemkødet og god knibekraft i skeden.

Afdelingslæge 3 informerede om brug dilatorer på grund af den snævre skedeindgang og medgav et dilatorsæt med henblik på videre instruktion fra sygeplejerske. skulle fortsætte med ugentlig sølvpensling hos sin praktiserende læge til opheling af den lille defekt i mellemkødet. Afdelingslæge 3 informerede videre om, at et kirurgisk indgreb først var muligt et halvt år efter fødslen, og fik en kontroltid til tre måneder senere med henblik på en vurdering af behovet for kirurgisk indgreb.

Disciplinærnævnet kan oplyse, at helingen af et sår kan forhindres af ekstra voksende arvæv, som ofte kan ætses væk med sølvnitrat, så helingen bliver komplet.

Disciplinærnævnet kan videre oplyse, at forsnævring af skeden efter operation i bagvæggen af denne er en kendt komplikation. Anvendelse af dilatationsstave, som bruges til at strække slimhinden ved indgangen til skeden, så slimhinden langsomt udvides er en behandling, der umiddelbart kan tilbydes frem for en ny operation, idet der ved en ny operation er risiko for yderligere arvævsdannelse og yderligere forsnævring.

Det er disciplinærnævnets vurdering, at overlæge 3´s behandling i form af pensling med sølvnitrat og anbefaling af dilatationsbehandling var et fagligt relevant behandlingstilbud. 

Det er disciplinærnævnets samlede vurdering, at lægernes behandling af i perioden fra den 29. september til den 14. december 2010 på afdeling , Sygehus , var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.