Utilstrækkelig smertebehandling ved kopforløsning

Der gives kritik til:

• 1. reservelæge (aut. ID ), Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling, Sygehus, for behandlingen den 3. juli 2018.

Der gives ikke kritik til:

• 1. reservelæge , Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling, Sygehus, for indhentelse af informeret samtykke.

Det betyder, at 1. reservelæge ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Det betyder også, at 1. reservelæge indhentede samtykke på grundlag af fyldestgørende information.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn har modtaget en klage fra .

1. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af 1. reservelæge på Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling, Sygehus, den 3. juli 2018.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at 1. reservelægen burde have foretaget en vækstscanning af barnet i forbindelse med fødslen for at undersøge barnets vægt og hovedets størrelse

• at der ikke var indikation for at anvende sugekop til forløsningen, da barnet havde det fint

• at 1. reservelægen i forbindelse med anlæggelsen af sugekop ikke sørgede for, at var tilstrækkeligt bedøvet

• at 1. reservelægen ikke håndterede sugekoppen på forsvarlig vis.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, lagt vægt på oplysningerne i journalen.

Den 2. juli om formiddagen blev 30-årige , der var førstegangsfødende i graviditetsuge 40+1, indlagt på Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling, Sygehus, med vandafgang.

blev herefter løbende undersøgt, og barnets hjertelyd blev overvåget. fik smertelindring, herunder i form af epiduralblokade. Om aftenen fik anlagt et vestimulerende drop, da der var manglende fremgang i udvidelsesfasen. Det vestimulerende drop blev efterfølgende standset, så kunne hvile.

Den 3. juli 2018, kl. 04.30 blev s vestimulerende drop startet igen.

Kl. 08.15, kl. 08.45 og kl. 09.15 blev der foretaget vurdering af CTG-målinger, hvor barnets hjertelyd blev klassificeret som afvigende.

Kl. 11.01 kom 1. reservelæge til stuen, og hun ordinerede forløsning med sugekop på grund af langvarig presseperiode. 1. reservelægen anlagde sugekoppen to gange og trak i alt fem gange, hvorefter kl. 11.09 fødte en pige.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra 1. reservelæge , at hun blev tilkaldt kl. 10.45 til vurdering og status på s fødselsforløb. 1. reservelægen har hertil oplyst, at hun på baggrund af henholdsvis langvarig vandafgang, vestimulerende drop i mere end 12 timer, afvigende hjertelyd hos barnet samt en aktiv presseperiode på en time, vurderede, at der var indikation for at forløse barnet med sugekop.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere 1. reservelæge for manglende anlæggelse af lokalbedøvelse efter indledt kopprocedure. 

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på:

• at 1. reservelægen efter indledt kopprocedure burde have afbrudt forløsningen og have anlagt lokalbedøvelse, idet efter første træk gav udtryk for stærk smerte og ikke evnede at samarbejde til forløsningen, og idet tiden for pressefasen endnu ikke var overskredet, ligesom fosterovervågningen ikke rejste mistanke om iltmangel hos fostret, hvorfor der var tid til anlæggelse af lokalbedøvelse.
  
  Disciplinærnævnet kan oplyse, at det følger af retningslinjer fra Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi, at en forudsætning for kopforløsning er bedst mulig lokalbedøvelse, hvis tiden tillader det.

Disciplinærnævnet vurderer videre, at der ikke er grundlag for at kritisere 1. reservelæge for den øvrige behandling.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på:

• at det var relevant af 1. reservelægen ikke at foretage en vægtscanning forud for beslutningen om forløsning med sugekop, idet på dette tidspunkt var i pressefasen, og at fødslen således var pågående.
  
  Disciplinærnævnet kan hertil oplyse, at en vægtscanning ikke anvendes under en pågående fødsel, da måleusikkerheden er for stor, ligesom barnets størrelse i sig selv er en ringe indikator for vaginal fødsel.
• at 1. reservelægen på relevant vis tilrådede kopforløsning, idet der – foruden en langvarig presseperiode – var langvarig vandafgang, tegn på aftagende ve-kraft samt en let forhøjet puls hos fostret, og at der dermed var indikation for forløsning med sugekop.
• at det var relevant og sundhedsfagligt forsvarligt, at 1. reservelægen i første omgang anlagde koppen samt foretog et enkelt træk uden lokalbedøvelse, idet det kunne have vist sig, at forløsningen skete relativt hurtigt og uden uacceptabel smerte.
• at 1. reservelægen håndterede sugekoppen på tilstrækkelig og relevant vis, idet hun trak i sugekoppen i alt fem gange, hvorunder koppen faldt af én gang, og at de fem træk udspandt sig over en periode på otte minutter.
  
  Disciplinærnævnet kan oplyse, at en kopforløsning ikke bør udstrække sig over mere end 15-20 minutter, og at kopforløsningen bør ske med færrest mulige træk. Ved manglende ve-kraft, et stort barn og skævt placeret fosterhoved, kan der være behov for flere træk.  

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at 1. reservelæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 3. juli 2018 på Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling, Sygehus.

2. KLAGEPUNKT

Der er klaget over, at 1. reservelæge ikke indhentede et tilstrækkeligt informeret samtykke forud for anlæggelsen af sugekop i forbindelse med s fødsel på Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling, Sygehus, den 3. juli 2018.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at ikke blev informeret om andre muligheder end forløsning ved hjælp af sugekop

• at under håndteringen af sugekoppen gjorde opmærksom på, at hun ikke havde givet samtykke til denne behandling, og at dette blev ignoreret.

SAGSFREMSTILLING

Det fremgår af journalen, at 1. reservelæge i forhold til behandlingen med sugekop informerede om indgrebets art, herunder vanlige gener og risici, og at accepterede.

Det fremgår videre af udtalelse fra 1. reservelæge , at hun informerede om vigtigheden af at samarbejde til indgrebet med sugekop, da dette kunne mindske risikoen for en fødselslæsion hos . Det er hertil oplyst, at 1. reservelægen informerede om indgrebet undervejs i forløbet, herunder om hvor mange gange, hun trak, og hvad konsekvensen ville være, hvis barnet ikke fulgte med ud, nemlig et kejsersnit grad II.

BEGRUNDELSE

Det fremgår af sundhedslovens § 15, at ingen behandling som udgangspunkt må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke. Samtykket skal være givet til en konkret behandling og på baggrund af fyldestgørende information fra en sundhedsperson.

En patient har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger. Informationen skal være mere omfattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger. Dette fremgår af sundhedslovens § 16, stk. 1 og 4.

Det fremgår videre af Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv., at sundhedspersonen som udgangspunkt skal give information om alvorlige og ofte forekommende komplikationer. Når der er tale om alvorlige og sjældent forekommende eller bagatelagtige og ofte forekommende komplikationer, skal sundhedspersonen ofte give information herom. Der kan som udgangspunkt ikke stilles krav om, at sundhedspersonen skal informere om bagatelagtige og sjældent forekommende komplikationer. Vurderingen, af hvornår der skal gives information, beror dermed på sundhedspersonens skøn.

Det fremgår af klagen, at aldrig fik tilbudt en anden løsning end sugekoppen, og at hun derfor var tvunget til, at barnet skulle tages med sugekop.

Det fremgår af journalen, at for så vidt angår den påtænkte behandling med sugekop blev informeret om indgrebets art samt om vanlige gener og risici, og at hun herefter accepterede dette indgreb.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Dette skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen.
• at disciplinærnævnet ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på et skriftligt grundlag og, i modsætning til domstolene, ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen

• at kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og at nævnet derfor finder, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at ved informationen om forløsning ved hjælp af sugekop ikke fik mulighed for at sige nej til denne behandling.

Det fremgår endvidere af klagen, at , efter at 1. reservelæge var begyndt at trække i sugekoppen, gav udtryk for, at 1. reservelægen ikke havde samtykke til indgrebet, og at 1. reservelægen ignorerede dette.

Det fremgår endvidere af en udtalelse til sagen fra 1. reservelæge , at det at få anlagt koppen kan være smertefuldt – især ved middelhøj stand – og at det at føde barnets hoved uanset kop eller ej er smertefuldt.

Det fremgår ikke af journalen, at undervejs i forløbet med sugekoppen oplyste, at hun ikke længere samtykkede hertil.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at disciplinærnævnet ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da nævnet træffer afgørelse på et skriftligt grundlag og, i modsætning til domstolene, ikke har mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med behandlingen af sagen
• at kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og at nævnet derfor finder, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.
  

Disciplinærnævnet finder herefter ikke grundlag for at fastslå, at undervejs i proceduren med sugekop oplyste, at hun ikke længere samtykkede til dette indgreb. Nævnet finder dog grundlag for at fastslå, at undervejs i forløsningen med sugekop gav udtryk for smerte og ubehag.

Disciplinærnævnet vurderer herefter, at der ikke er grundlag for at kritisere 1. reservelæge for indhentelsen af informeret samtykke.

Disciplinærnævnet har herved lagt vægt på:

• at 1. reservelægen forud for iværksættelse af behandling med sugekop informerede om indgrebets art, herunder vanlige gener og risici forbundet hermed, og at på den baggrund accepterede dette indgreb

• at 1. reservelægen på relevant og tilstrækkelig vis informerede om indgrebet undervejs i forløbet med kopforløsning, herunder hvor mange gange, hun trak, og hvad konsekvensen ville være, hvis ikke barnet fulgte med ud

• at 1. reservelægen på relevant vis vurderede, at det givne samtykke til kopforløsningen var til stede under hele proceduren, idet i forbindelse med kopproceduren ikke klart og tydeligt trak sit samtykke til behandlingen tilbage, men alene gav udtryk for smerte og ubehag.
  
  Disciplinærnævnet kan oplyse, at det er særdeles vanskeligt at håndtere begrebet ”informeret samtykke” under de mest smertefulde og hektiske minutter af en fødsel. Det er ikke sjældent forekommende, at en fødende – især under den sidste del af pressefasen – oplever så stærke smerter eller andet ubehag, at hun – urealistisk, men forståeligt – ønsker fuldt dækkende bedøvelse, eller at den naturlige fødsel erstattes af et kejsersnit.
  
  Det er således normalt, at en fødende under en fødsel giver udtryk for smerte samt et ønske om ikke at fortsætte. Det er, henset hertil, disciplinærnævnets opfattelse, at en tilbagekaldelse af samtykke til fortsat behandling i sådanne tilfælde skal være klart og utvetydigt, således at der ikke kan opstå tvivl om, at der reelt er tale om en tilbagekaldelse af samtykke til fortsat behandling og ikke ”blot” en tilkendegivelse af de smerter og/eller det ubehag, som en fødende ofte oplever særligt i den sidste del af fødselsforløbet. 

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at 1. reservelæge handlede i overensstemmelse med sundhedsloven ved sin indhentelse af informeret samtykke forud for anlæggelsen af sugekop i forbindelse med s fødsel på Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling, Sygehus, den 3. juli 2018.

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1 om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 903 af 26. august 2019 af sundhedsloven:

• § 15 om informeret samtykke
• § 16 om informeret samtykke

Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv.:

• Punkt 2.3 om samtykkets indhold
• Punkt 3.3. om risiko for komplikationer og bivirkninger