Omlægning af stærk smertestillende medicin

Der gives kritik til:

• overlæge , , for behandlingen den 6. oktober 2021.

Det betyder, at overlæge ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

KLAGEN

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af overlæge på , i perioden fra den 6. til den 13. oktober 2021.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er:

• at omlægningen af smertebehandlingen ikke skete på sundhedsfaglig forsvarlig vis.

SAGSFREMSTILLING

Disciplinærnævnet har, medmindre andet er anført, taget udgangspunkt i oplysningerne i journalen.

Den 6. oktober 2021 havde 88-årige en telefonkonsultation med overlæge fra på . Telefonkonsultationen blev afholdt med henblik på at følge op på en allerede iværksat smertebehandling. var kendt med kroniske smerter og påvirket nyrefunktion, og hun var i smertebehandling med opioider, som er afhængighedsskabende lægemiddel. Ved konsultationen blev s samlede indtag af smertestillende medicin drøftet, og det blev aftalt, at der skulle påbegyndes aftrapning.

Overlæge besluttede på baggrund heraf at seponere de smertestillende fentanyl-plaster med 50 mikrogram/timer, som anvendte, og overlægen ordinerede i stedet morfin i form af contalgin-tabletter 30 mg tre gange dagligt samt morfin-tabletter, som hun kunne tage efter behov. Overlæge informerede s faste hjemmesygeplejerske om omlægningen af den smertestillende medicin og planen herfor, herunder at plasteret skulle fjernes den efterfølgende dag fra morgenstunden, og at behandlingen med contalgin-tabletter efterfølgende skulle opstartes. Afslutningsvis fik en ny tid en uge senere.

Den 10. oktober 2021 blev indlagt på et sygehus på grund af symptomer på overdosering.

Den 13. oktober 2021 blev overlæge bekendt med, at var blevet indlagt i forbindelse med omlægningen. Overlægen forsøgte herefter at kontakte , dog uden held. Afslutningsvis bookede overlægen en ny tid til , som skulle finde sted den 25. oktober 2021.

BEGRUNDELSE

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af klage- og erstatningslovens § 2, stk. 1, og § 3, stk. 1.

En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sit sundhedsfaglige virke forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Det følger af autorisationslovens § 17. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Det bemærkes, at behandlingen fandt sted under COVID-19 pandemien, hvor sundhedsvæsenet var under stort pres samt ændrede arbejdsgange, hvilket har indgået i vurderingen af, om behandlingen var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.

Det fremgår af sundhedsstyrelsens vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler pkt. 2.2.1., at forud for enhver ordination skal lægen overveje den forventede effekt og risikoen for uønskede virkninger. Lægen skal videre udvise særlig opmærksomhed ved ordination til patienter, som har særlig risiko for bivirkninger, herunder blandt andet ældre mennesker og patienter med nedsat nyrefunktion. Det fremgår af vejledningens pkt. 2.2.2., at ordination og receptfornyelse af afhængighedsskabende lægemidler som hovedregel skal ske ved personligt fremmøde eller hjemmebesøg og ikke ved telefon- eller internet/e-mail-konsultation.

Det fremgår af en udtalelse til sagen fra overlæge , at hun ved gennemgang af s smertebehandling den 6. oktober 2021 fandt, at var i behandling med opioiddoser, der oversteg Sundhedsstyrelsens gældende retningslinjer, og at overlægen fandt, at havde behov for nedtrapning.

Det fremgår videre af udtalelsen, at det første trin i aftrapningen var omlægning af smerteplaster til tabletbehandling, da forskellen i dosis på plastrene var for stor, og der derved var risiko for udtalte abstinenssymptomer.

Det fremgår videre af udtalelsen, at der i forbindelse med omlægningen blev iværksat en plan efter gældende anbefalinger for omlægning fra plaster til tabletbehandling, hvori det blev anbefalet en dosisreduktion ved konvertering af behandling hos ældre patienter. Desuden angives det i anbefalingerne, at der ved kronisk opioidbehandling kan være behov for en øget dosring i forbindelse med omlægningen mellem præparater. Overlæge reducerede derfor den faste døgnopioiddosering med 25% i forbindelse med omlægningen. Med henblik på at sikre patienten mod potentielle abstinenser ordinerede overlægen en mulig morfinbehandling efter behov, som s hjemmesygeplejerske kunne administrere efter behov. 

Det fremgår af et partshøringssvar fra overlæge , at hun i forbindelse med omlægningen tog højde for følgende: 1) imødegåelse af abstinens i det planlagte aftrapningsforløb ved at omlægge den faste plasterbehandling til tabletter, så aftrapningen kunne forløbe gradvist og med mindre dosisreduktion, 2) reduceret morfinækvivalent dosering for at tage højde for krydstolerance mellem opioidpræparater, og da der ikke findes en omregningsnøgle, var dette ud fra et lægeligt skøn, og 3) reduceret morfinækvivalent dosering for at tage højde for den forskellige organomsætningen mellem fentanyl og morfin, og da der ikke findes en omregningsnøgle, så var dette ud fra et lægefagligt skøn.

Det fremgår videre af partshøringssvaret, at i perioden hvor aftrapningen blev iværksat, havde ambulante tider i , som s, været omlagt til telefonkonsultationer grundlag COVID-19 men henblik på at skåne patienterne for den smitterisiko, der var forbundet med at komme på sygehuset.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere overlæge for omlægningen fra fentanyl til morfin.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at fentanyl er en opioid, hvis nedbrydning primært foregår i leveren, og dermed er relativt uafhængig af nyrernes funktion. Fentanyl anbefales derfor til patienter med nedsat nyrefunktion. Morfin er derimod en opioid, hvis nedbrydning primært foregår i nyrerne, og dermed er afhængig af nyrernes funktion. Da var en ældre patient, havde kronisk nyrepåvirkning og nedsat GFR, som er nedsat filtrationsfunktion i nyrerne, var det ikke sundhedsfagligt forsvarligt, at overlæge besluttede, at seponere behandlingen med fentanylplastre og i stedet ordinere morfinbehandling. Ved at omlægge behandlingen til et morfinpræparat var risikoen for overdosering derved tilstede, idet muligvis ikke kunne udskille stoffet på grund af sin nedsatte nyrefunktion.

Disciplinærnævnet kan hertil oplyse, at ved en patient med nedsat nyrefunktion vil der være en risiko for, at patienten ikke kan nedbryde og dermed udskille et morfinpræparat, idet nedbrydningen sker i nyrerne. Hvis morfinpræparatet ikke kan nedbrydes og udskilles af kroppen, vil præparatet blive i kroppen, og risikoen for overdosering øges.

• at morfin generelt ikke anbefales til patienter med svært nedsat nyrefunktion, medmindre der ikke er andre alternativer. Ved konsultationen den 6. oktober 2021 kunne overlæge have iværksat aftrapning ved brug af buprenorfin, der ligesom fentanyl nedbrydes i leveren, og der var således andre behandlingsalternativer end morfin.  

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at overlæge handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 6. oktober 2021 på .

Disciplinærnævnet vurderer dog, at der ikke er grundlag for at kritisere overlæge for, at omlægningen skete telefonisk og i s eget hjem.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på:

• at det var sundhedsfagligt forsvarligt og ikke i strid med sundhedsstyrelsens vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler, at overlæge foretog omlægningen ved en telefonkonsultation den 6. oktober 2021, idet s hjemmesygeplejerske deltog i telefonkonsultation og blev vejledt i omlægningsplanen, ligesom det var forsvarligt af hensyn til at mindske smitterisikoen og beskytte mod smitte. Det er er disciplinærnævnets vurdering, at hensynet til at mindske smitte i det konkrete tilfælde vejede tungere end hensynet til fremmøde, henset til konsultationens omstændigheder, hvor en hjemmesygeplejerske deltog i omlægningen.
• at det var sundhedsfagligt forsvarligt, at overlæge besluttede, at aftrapningen skulle foregå i s eget hjem, idet aftrapningen skete i samarbejde med s faste hjemmesygeplejerske, og en omlægning fra et opioid til et andet sædvanligvis ikke kræver indlæggelse. Yderligere var der ikke særlige omstændigheder vedrørende , som krævede indlæggelse.
• at overlæge reagerede sundhedsfagligt forsvarligt den 13. oktober 2021, da hun blev bekendt med, at var blevet indlagt på grund af symptomer på overdosering, idet hun forsøgte at kontakte , lavede en korrespondance til hendes praktiserende læge og planlagde en ny konsultation på . Da selve behandlingen for overdoseringen blev behandlet under den akutte indlæggelse, kunne overlæge ikke have foretaget sig yderligere.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at overlæge handlede i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af i perioden fra den 6. til den 13. oktober 2021 på .

REGLER

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven):

• § 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• § 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 731 af 8. juli 2019 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven):

• § 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9523 af den 19. juni 2019 om ordination af afhængighedsskabende lægemilder

• 2.2.1. om individuel vurdering af fordele, ulemper og risikogrupper

• Pkt. 2.2.2. om ordination og receptfornyelse