Udlevering af lægemiddel i forkert styrke

Der gives kritik til:

• farmaceut (fødselsdato 6. juli 1987), Apotek, for behandlingen den november 2022.

Det betyder, at farmaceut ikke udviste tilstrækkelig omhu og samvittighedsfuldhed ved behandlingen.

Afgørelsen uddybes nærmere nedenfor under begrundelse.

Klagen

Der er klaget over, at ikke modtog en korrekt behandling af farmaceut på Apotek den 30. november 2022.

Disciplinærnævnet har forstået, at det centrale i klagen er, at:

• der ikke blev udleveret den rette astmamedicin.

Sagsfremstilling

Den 30. november 2022 blev 59-årige ekspederet af farmaceut på Apotek. Det fremgår af recepten, at der var ordineret astmamedicin i form af præparatet DuoResp Spiromax i styrken 320/9 mg i en pakning med 180 doser inhalationspulver. skulle tage 1 sug 2 gange dagligt mod astma.

Det fremgår af ekspeditionslisten, at farmaceuten udleverede præparatet DuoResp Spiromax med varenummer 048196, som er DuoResp Spiromax i styrken 160/4,5 mg i en pakning med 120 doser inhalationspulver.

Det fremgår af klagen, at der blev udleveret astmamedicin med halv styrke i forhold til den ordinerede astmamedicin, uden at blev vejledt om at tage dobbelt antal sug for at opnå den ordinerede dosis medicin.

Det fremgår af en udtalelse fra ledelsen på Apotek, at medicinen ikke var på lager, hvorfor farmaceut forsøgte at finde et tilsvarende præparat med et mindre antal doser. Det fremgår videre af udtalelsen, at farmaceuten kom til at udlevere astmamedicinen med halv styrke i forhold til det ordinerede.

Begrundelse

Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn kan behandle klager over apotekere, apoteksansatte farmaceuter, farmakonomer samt farmaceutstuderende, der har gennemgået studieophold på apotek, selvom de ikke er autoriserede sundhedspersoner og træffer afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det følger af bekendtgørelse om ikke-autoriserede persongrupper inden for sundhedsvæsnet, der er omfattet af Sundhedsvæsnets Disciplinærnævns virksomhed, jf. klage- og erstatningslovens § 2, stk. 2, og § 3, stk. 1.

Apotekspersonale skal udføre deres opgaver omhyggeligt og samvittighedsfuldt. Det følger af lov om apoteker og sygehusapotekers driftsforhold § 13, stk. 3. Disciplinærnævnet tager ved sin vurdering af sagen således stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Dette er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, som den pågældende har på behandlingstidspunktet. Disciplinærnævnet tager ved afgørelsen ikke stilling til, om patienten har modtaget den bedst mulige behandling.

Disciplinærnævnet vurderer, at der er grundlag for at kritisere farmaceut for behandlingen.

Disciplinærnævnet har lagt vægt på, at:

• farmaceuten burde have sikret sig, at han udleverede det ordinerede præparat i den ordinerede styrke, da han udleverede præparatet i en pakning med et mindre antal doser, fordi den ordinerede pakningsstørrelse ikke var på lager. Det var ikke sundhedsfagligt forsvarligt, at der blev udleveret DuoResp Spiromax i styrken 160/4,5 mg i en pakning med 120 doser inhalationspulver, da der var ordineret DuoResp Spiromax i styrken 320/9 mg i en pakning med 180 doser inhalationspulver. Når recepten fraviges i forhold til pakningsstørrelsen, påhviler det farmaceuten at sikre sig, at der er tale om den rette styrke. Dette er særligt vigtigt, når der, som i dette tilfælde, ikke er en procedure for dobbeltkontrol.

Dobbeltkontrol betyder, at to faglærte medarbejdere kontrollerer, at der udleveres det rigtige præparat. Dette foregår typisk ved, at den ene medarbejder finder lægemidlet og prisen på lægemidlet (takserer), hvorefter en anden medarbejder kontrollerer, at det er gjort korrekt.

Disciplinærnævnet finder på den baggrund, at farmaceut handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af den 30. november 2022 på Apotek.

Regler

Disciplinærnævnet har anvendt følgende regler til at træffe afgørelse i sagen:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang

inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed

Bekendtgørelse nr. 1448 af 15. december 2010 om ikke-autoriserede persongrupper inden for sundhedsvæsnet, der er omfattet af Sundhedsvæsnets Disciplinærnævns virksomhed

• 1, nr. 8

Bekendtgørelse nr. 777 af 1. juni 2022 om apoteker og sygehusapotekers driftsforhold

• 11, stk. 1-5, om apotekspersonalets kompetencer m.v.
• 13, stk. 1-3, om bemanding på apoteker og apoteksenheder