Manglende efterlevelse af ordination

Kritik med indskærpelse

Sygeplejerske Muhammad Ahsan Iqbal (aut.ID 09T2F) fra Hjemmeplejen i ████ får kritik med indskærpelse for behandlingen i perioden fra den 28. august 2023 til den 29. august 2023.

Klagen

Du har klaget over, at ████ ikke fik en korrekt behandling af sygeplejerske Muhammad Ahsan Iqbal hos Hjemmeplejen i ████, i perioden fra den 28. august 2023 til den 29. august 2023.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• ████s medicin ikke blev givet i overensstemmelse med ordinationen herom.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 28. og den 29. august 2023 fik 79-årige ████ hjælp af Hjemmeplejen i ████. Hun havde den 28. august 2023 fået ordineret en tryghedskasse, og var blevet opstartet i fentanylplaster, der bruges ved smerter. Der skulle gives morfin og midazolam ved indsprøjtning (subkutant) hver 3. time og 12 timer frem, indtil plasteret havde siddet på i mindst 12 timer. Den 28. august 2023 blev der kl. 20.33 givet morfin til ████, grundet forværring. Hun skulle have midazolam og morfin igen kl. 23.30.

Den 29. august 2023 kl. 06.51 noterede sygeplejerske Muhammad Ahsan Iqbal i journalen, at ████ ved første tilsyn var rolig, og at der blev givet en medicinindsprøjtning ud fra hendes behov (pn injektion subkutant), som en del af den pallierende behandling. Derudover noterede sygeplejerske Muhammad Ahsan Iqbal, at ████ ved det andet besøg var mere rolig end ved det første besøg, og at der ved dette besøg ikke blev givet nogen medicinindsprøjtning.

Det fremgår af medicinlisten, at sygeplejerske Muhammad Ahsan Iqbal gav midazolam og morfin den 29. august 2023 kl. 02.

Sygeplejerske Muhammad Ahsan Iqbal har udtalt, at der var planlagt besøg den 28. august 2023 kl. 23.30, men at han grundet to andre akutte patienter først nåede frem kl. 01.50, hvor han administrerede morfin og midazolam, som ordineret. Ved andet besøg kl. 06.00 var ████ mere rolig end ved første besøg, og havde rolig respiration. Han vurderede derfor, at fentanylplasteret virkede og gav ikke yderligere midazolam eller morfin.

Sygeplejerske Muhammad Ahsan Iqbal har supplerende udtalt, at der kun var én sygeplejerske i nattevagten.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Vores resultat

Vi vurderer, at der er grundlag for at kritisere sygeplejerske Muhammad Ahsan Iqbal for behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• ████s medicin ikke blev givet i overensstemmelse med ordinationen, da hun i et tidsrum på 9,5 timer kun fik morfin og midazolam én gang. Hun skulle ifølge ordinationen have haft det 3 gange. Hun fik morfin og midazolam den 28. august 2023 kl. 20.25, og skulle ifølge ordinationen have det igen kl. 23.30, kl. 02.30 og kl. 05.30. Det var derfor ikke tilstrækkeligt, at sygeplejerske Muhammad Ahsan Iqbal ikke nåede frem til kl. 23.30 den 28. august 2023, men først den 29. august 2023 kl. 02.02. Derudover kom sygeplejersken først igen kl. 06.00 den 29. august 2023, men gav ved dette besøg ikke morfin eller midazolam. Det forhold, at der var andre akutte tilfælde ændrer ikke herved, da det også er akut at overholde en ordination til en terminal borger med smerter.

Det er almindeligt, at der i løbet af en vagt med planlagte besøg kan opstå akutte situationer. Det bør i en sådan situation prioriteres nøje, om disse situationer er mere akutte end det planlagte besøg, eller om det pludseligt opstået kunne være delegeret til andre sundhedspersoner. Det kunne for eksempel være som første respons på et akut besøg. Det er også en mulighed at tilkalde akut hjælp via vagtlægen, til de meget akutte behov som opstod pludseligt eller til sparring om prioritering af opgaverne.

• sygeplejerske Muhammad Ahsan Iqbal burde have givet morfin og midazolam ved tilsyn den 29. august 2023 kl. 06.00, da ████ var i underskud grundet manglende administration af medicinen i løbet af natten. Fentanylplasteret havde kl. 06.00 været påsat i 13 timer, og ordinationen af morfin og midazolam hver 3. time skulle reelt ophøre efter 12 timer. ████ var dog terminal, havde et brækket ribben, og var netop stoppet med at indtag smertestillende medicin Contalgin. På baggrund af dette og at hun var i underskud af medicinen, burde det som minimum være givet som forebyggende kl. 06.00, også selvom hun på dette tidspunkt blev beskrevet som værende rolig.

Vi vurderer, at det er en skærpende omstændighed, at der var tale om en terminal borger som ikke fik medicin i overensstemmelse med ordinationen.

Sygeplejerske Muhammad Ahsan Iqbal har derfor handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af ████ i perioden fra den 28. august 2023 til den 29. august 2023 hos Hjemmeplejen i ████.

Sygeplejerske Muhammad Ahsan Iqbal skal samtidig udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Offentliggørelse

Afgørelsen vil blive offentliggjort på vores hjemmeside og på sundhed.dk med angivelse af sygeplejerske Muhammad Ahsan Iqbals titel, navn og autorisationsID.

Afgørelsen vil blive offentliggjort, da vi har indskærpet over for sygeplejerske Muhammad Ahsan Iqbal at udvise større omhu i sit fremtidige virke.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og navne på sygehuse og afdelinger, vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 122 af 24. januar 2023 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• 17 om omhu og samvittighedsfuldhed

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet

• 3, stk. 1, nr. 2 om kritik med indskærpelse