Manglende henvisning til kræftpakkeforløb

Kritik

Praktiserende læge Helene Larsson (aut. ID 00R0N) fra Behandlingssted 1 får kritik for behandlingen den 26. januar 2023.

Ikke kritik

Praktiserende læge Helene Larsson (aut. ID 00R0N) fra Behandlingssted 1 får ikke kritik for journalføringen.

1. klagepunkt

Du har klaget over, at praktiserende læge Helene Larsson ikke journalførte korrekt ved behandlingen af ████ hos Behandlingssted 1, den 26. januar 2023.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• det ikke er korrekt journalført, at ████ blev undersøgt ved konsultationen.

Sagsfremstilling

Den 26. januar 2023 blev ████ som 39-årig tilset af praktiserende læge Helene Larsson hos Behandlingssted 1. Det blev noteret i journalen, at der blev lavet en rektal undersøgelse, som er en undersøgelse af endetarmen med fingeren. Hertil blev der beskrevet udvendige fund i form af, at der ikke var eksterne hæmorider, at der var smårifter. Der blev også beskrevet normal tonus, som er normal spænding i musklerne.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om journalen blev ført i overensstemmelse med reglerne om journalføring og ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god journalføring.

Læger skal føre patientjournal over deres virksomhed.

Journalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Vurderingen af, om en oplysning er nødvendig foretages af den behandlende sundhedsperson og tager udgangspunkt i den aktuelle situation og de oplysninger, som sundhedspersonen har på tidspunktet for den behandling, der journalføres.

Det kan være nødvendigt at journalføre den udførte behandling, herunder gennemførte undersøgelser. 

Afklaring af, om ████ blev undersøgt ved konsultationen

Det fremgår af klagen, ████ ikke blev undersøgt, hverken indvendigt eller udvendigt, til trods for at det blev noteret i journalen.

I journalen står, at der blev foretaget en rektal undersøgelse. Det står hertil beskrevet, hvilke udvendige fund der var, og at der var normal tonus. 

Vi har lagt vægt på, at:

• oplysningerne i journalen generelt tillægges stor bevisværdi. Det skyldes, at journalnotater bliver skrevet i umiddelbar tilknytning til behandlingen og således på et tidspunkt, hvor der endnu ikke er klaget over behandlingen

• vi ikke har mulighed for at få sagen yderligere belyst, da vi træffer afgørelse på skriftligt grundlag. Vi har således ikke mulighed for at afhøre parter og vidner i forbindelse med vores behandling af sagen, som tilfældet er ved domstolene

• kritik af en sundhedsperson er en indgribende reaktion, og vi finder derfor, at tvivlen skal komme den indklagede til gode.

Vi finder herefter grundlag for at fastslå, at der blev foretaget en fuld rektal undersøgelse med både indvendig og udvendig rektal undersøgelse.

Vores resultat

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere praktiserende læge Helene Larsson for journalføringen.

Vi har lagt vægt på, at:

• praktiserende læge Helene Larsson foretog en tilstrækkelig journalføring, da hun journalførte fund relateret til en indvendig og udvendig rektal undersøgelse ved konsultationen den 26. januar 2023. Det skyldes, at det blev journalført, at der var normal tonus, ingen eksterne hæmorider, men smårifter. Det er vores opfattelse, at sundhedspersoners pligt til at føre journal omfatter oplysninger, der er nødvendige og relevante for behandlingen. Det var derfor korrekt, at der blev journalført fund, som var relateret til den undersøgelse, der blev lavet ved konsultationen.

Praktiserende læge Helene Larsson har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin journalføring af behandlingen af ████ den 26. januar 2023 hos Behandlingssted 1.

2. klagepunkt

Du har klaget over, at ████ ikke fik en korrekt behandling af praktiserende læge Helene Larsson hos Behandlingssted 1, den 26. januar 2023.

Vi har forstået, at det centrale i din klage er, at:

• ████ ikke blev tilstrækkelig undersøgt på baggrund af hans symptomer

• ████ grundet hans symptomer burde være henvist i kræftpakkeforløb.

Sagsfremstilling

Vi har brugt oplysningerne i journalen, hvis vi ikke har skrevet andet.

Den 26. januar 2023 blev ████ tilset af praktiserende læge Helene Larsson hos Behandlingssted 1, grundet blødning fra endetarmen. Han oplyste, at han ofte havde blod i afføringen, både friskt og gammelt, men ikke umiddelbart nogen udvendige hæmorider. Derudover havde han taget en del NSAID grundet smerter fra et fald måneden før. Aktuelt tog han smertestillende efter behov. Desuden havde han oplevet smerter ved halebenet gennem flere uger. Praktiserende læge Helene Larsson spurgte ind til, om han oplevede symptomer i form af tilbagevendende eller vedvarende smerter eller ubehag i den øvre del af maven, eller smerter i epigastriet, som er et område i den øvre del af maven. Det gjorde ████ ikke. 

Praktiserende læge Helene Larsson foretog en rektal undersøgelse, og ordinerede derefter Doloproct creme, som anvendes til behandling af revner ved endetarmen, og henviste til en koloskopi. Praktiserende læge Helene Larsson anbefalede også, at ████ ikke tog NSAID-præparater. NSAID er fællesbetegnelsen for en række smertestillende.

Begrundelse

Vi behandler klager fra patienter over autoriserede sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed. En autoriseret sundhedsperson skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit sundhedsfaglige virke.

Vi vurderer i vores afgørelse, om den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Det betyder, at vi tager stilling til, om en sundhedsperson har handlet i overensstemmelse med ”normen for almindelig anerkendt faglig standard”. Normen er udtryk for, hvad der må forventes af en almindelig god sundhedsperson med den erfaring, sundhedspersonen har på behandlingstidspunktet.

Vi tager ikke stilling til, om en patient har modtaget den bedst mulige behandling.

Vores resultat

Vi vurderer, at der ikke er grundlag for at kritisere praktiserende læge Helene Larsson for en del af behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• praktiserende læge Helene Larsson foretog en tilstrækkelig undersøgelse af ████, da der blev foretaget en rektal undersøgelse. I forbindelse med undersøgelsen blev der beskrevet, hvilke udvendige fund der blev gjort i form af smårifter, men ingen hæmorider. Der blev også beskrevet normal tonus. Det er kun muligt at vurdere, at der er normal tonus hvis der er foretaget en indvendig rektal undersøgelse.

Praktiserende læge Helene Larsson har derfor handlet i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af ████ den 26. januar 2023 hos Behandlingssted 1.

Vi vurderer imidlertid, at der er grundlag for at kritisere praktiserende læge Helene Larsson for en del af behandlingen.

Vi har lagt vægt på, at:

• praktiserende læge Helene Larsson burde have henvist ████ i en kræftpakke på baggrund af hans symptomer, da han havde symptomer i form af både friskt og gammelt blod. Han havde i en længere periode taget NSAID, hvilket kan medføre mavesår. Det er dog forventningen, at dette alene ville medføre gammelt blod. Det friske blod tydede på, at der var et problem i den sidste del af tarmsystemet. Et kriterie for henvisning i kræftpakke er blødning fra tarmen uden anden oplagt årsag. Ved undersøgelsen fandtes der ingen oplagt blødningskilde, og ████ beskrev også smerter ved halebenet. Derfor burde han være henvist i kræftpakke til nærmere undersøgelse heraf.

Praktiserende læge Helene Larsson har derfor handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved sin behandling af ████ den 26. januar 2023 hos Behandlingssted 1.

Offentliggørelse

Afgørelsen vil blive offentliggjort på vores hjemmeside og på sundhed.dk med angivelse af praktiserende læge Helene Larssons titel, navn og autorisationsID.

Afgørelsen vil blive offentliggjort, da det er tredje gang inden for de sidste 5 år, vi giver kritik til praktiserende læge Helene Larsson. Således gav vi kritik til praktiserende læge Helene Larsson i afgørelse af den 15. november 2021 og i afgørelse af den 14. juni 2023. Disse afgørelser vil derfor også blive offentliggjort, da de er omfattet af offentliggørelsesordningen.

Patientens navn og alle andre navne, herunder stednavne og identificerbare navne på sygehuse og afdelinger, vil blive anonymiseret ved offentliggørelsen.

Regler

Vi har afgjort sagen efter:

Bekendtgørelse nr. 9 af 4. januar 2023 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (klage- og erstatningsloven)

• 2, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• 3, stk. 1, om klager over sundhedsfaglig virksomhed
• 17 om offentliggørelse af afgørelse om sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed

Bekendtgørelse nr. 122 af 24. januar 2023 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven)

• 17 om omhu og samvittighedsfuldhed
• 21 om journalføring

Bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse, overdragelse m.v.)

• 5 om journalføringspligt og -ansvar
• 11 om journalens indhold
• 13 om journalens indhold
• 15 om faglige og medicinske oplysninger

Bekendtgørelse nr. 1109 af 11. september 2015 om offentliggørelse af afgørelser m.v. i klagesager på sundhedsområdet

• 3, stk. 1, nr. 3 om tre gange kritik inden for 5 år